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中图分类号 R571.1 文献标识码 B 文章编号 1672－4208(2009)08－0018－02 在临床实践中我们发现部分食管狭窄在内镜或x线下，无法插入标准Savary－Gilliard导丝，改为插入超滑导丝后，Savary－Gilliard扩张器扩张时容易损伤超滑导丝，影响扩张置管。对此类病例我院使用内镜系列导丝和交换管后，再使用Savary―Gilliard扩张器扩张，治疗安全，成功率高，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年6月－2008年9月收治住院治疗的食管狭窄患者210例，选择常规扩张置管治疗困难，置入Savary－Gilliard导丝失败的病例62例(29.5％)作为研究对象。男性34例，女性28例；年龄38－84岁，平均年龄(58.3±8.9)岁。狭窄原因：食管癌并食管狭窄27例，术后吻合口狭窄16例，放疗后食管、吻合口狭窄16例，良性食管狭窄4例。难性治性食管狭窄的种类：高位食管狭窄17例，严重弯曲成角狭窄15例，合并纵隔肿瘤、肿大的淋巴结外压食管引起的狭窄11例，多发狭窄7例，反复狭窄12例。食管狭窄引起的吞咽困难分级按stooler分级，Ⅲ级41例，Ⅳ级21例。平均(3.34±0.48)级。最狭窄处直径2－7 mm，平均(4.0±1.5)m。所有患者均经胃镜检查、活检后病理学检查及X线造影确诊。
1.2 使用仪器和设备 (1)胃镜：日本产Olym－pusGIF－XQ240型电子胃镜。(2)超滑导丝：心血管造影用导丝，前段软有弹性，遇阻力即打弯。(3)交换管：由单心血管造影用单弯导管改制。(4)引导钢丝：由Savary－Gilliard导丝去掉前端弹簧头改制而成。(5)扩张器：Savary－Gilliard扩张器。
1.3 操作方法
1.3.1 术前准备 (1)术前加强营养，改善患者一般状况。(2)术前常规行内镜及上消化道造影检查。以了解狭窄的部位、长度、程度。(3)检查血常规、出凝血时间和凝血酶原时间等。(4)空腹12 h以上，术前10 min肌内注射安定10 mg和山莨菪碱10 mg。对胆碱能药物应用有禁忌的患者，改用VitK3 8 mg肌内注射。
1.3.2 扩张治疗 本组为Savary－GiHiard导丝常规插入困难时，选用超滑导丝通过狭窄段后，再继续插入40 cm左右，在X线透视条件下确认超滑导丝安全通过狭窄段；循超滑导丝轻轻将交换管推入，并通过狭窄段后约30 cm，固定交换管，缓慢退出超滑导丝；通过交换管插入引导钢丝，插入的长度和插入交换管的长度一致，保留引导钢丝，退出交换管；循引导钢丝行Savary－Gilliard扩张器张治疗。
2 结果
62例患者中有53例(85.5％)均为1次经交换管置换超滑导丝完成扩张治疗。9例食管癌反复放疗术后狭窄与周围组织粘连严重，超滑导丝也难以插入，其中4例应用微波、激光治疗后成功插入超滑导丝，通过交换管，置换为引导钢丝后扩张成功。术后并发症：局部出血21例，胸痛27例，未发现穿孔，用药1周后逐渐缓解。
3 讨论
能否成功插入导丝，是保证安全地使用Savary－Gilliard扩张器扩张食管狭窄的关键。通常内镜直视下插入Savary－Gilliard导丝通过食管狭窄受阻时，不宜盲目推进，因为导丝是由不锈钢丝制成，前端的弹簧头与钢丝可能发生成角折弯甚至折断，从而造成严重并发症。对于常规方法难以插入导丝的难治性食管狭窄患者，选用超滑导线代替Savary－Gilliard导丝，能提高一次置管成功率，由于超滑导丝前段光滑、柔软、无损伤性，深插入时在胃腔内盘卷，且不会造成胃肠道损伤，同时可避免扩张治疗中导丝脱出。Savary－Gilliard扩张器扩张时容易损伤超滑导丝，而且超滑导丝引导作用较差，不宜通过超滑导丝插入Savary－Gilliard扩张器行扩张治疗。
交换管由心血管用单弯导管改制。单弯导管主要用于心、脑血管造影。其质韧、前段可曲、表面标有刻度、内外径适宜。在难治性食管狭窄扩张治疗中，通过交换管，可进一步提高一次成功率，降低扩张治疗的并发症发生，使过去因不能插入Savary－Gilliard导丝而放弃治疗的病人重新有了扩张治疗的机会。
扩张治疗主要适应癌性食管狭窄，在62例难治性食管狭窄患者应用交换管的扩张治疗中，有时会遇到食管癌晚期并狭窄、食管癌术后吻合口狭窄、食管癌放疗术后狭窄，狭窄严重而且狭窄段长，常规置入标准Savary－GiUiard导丝困难；食管癌术后吻合口狭窄段严重弯曲成角畸形；食管狭窄合并纵隔肿瘤、肿大的淋巴结外压食管引起的狭窄段弯曲，插入Savary－GiUiard导丝能通过部分狭窄段，但继续插入导丝困难，如使用超滑导丝、交换管和引导钢丝，再行Savary－GiUiard扩张器扩张，一次交换管成功率(85.5％)高。对放疗术后食管狭窄、狭窄段过长、狭窄程度严重的良性食管狭窄不能插入超滑导丝，应用微波、激光对狭窄段治疗后，再插入超滑导丝，成功进行扩张。
在扩张治疗难治性食管狭窄应注意：内镜直视下，插入超滑导丝并使其前端无明显阻力情况下插入至少40 cm，对于手术后残胃至少无阻力插入超过吻合口20 cm，保证导丝部分在胃腔内。为确保导丝在消化道内应在X线透视条件下确认超滑导丝安全通过狭窄段。由于交换管柔软安全，而引导钢丝前端没有安全保护装置，应尽可能深地插人交换管，但引导钢丝的插入深度应和交换管插入的深度一致。
在扩张置管术治疗食管狭窄中，超滑导丝和交换管可为大部分难治性食管狭窄患者成功置入导丝扩张治疗创造条件，扩大了扩张术治疗难治性食管狭窄中的适应证，提高了Savary－Gilliard扩张器扩张治疗的安全性，其临床疗效显著，值得临床推广。
