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【摘要】 目的 观察在胃肠手术围手术期预防性应用注射用头孢曲松钠预防感染的效果。方法 回顾性分析各种胃肠手术患者 305例,随机分头孢曲松钠预防组(n=153)和头孢呋辛钠预防组(n=152)。手术前0.5~1.0 h分别静脉滴注头孢曲松钠(1 g,只用1次)和头孢呋辛钠(0.75 g,连用3 d)。观察和记录患者一般情况、手术有关情况、不良反应及术后感染情况,计算与抗感染有关的治疗成本并进行分析。结果 头孢曲松钠组和头孢呋辛钠组患者术后分别发生7例(4.58%)和14例(9.21%)感染并发症(P=0.992),差异有显著性意义(χ�2=5.607,P=0.018)。其他部位(肺、尿路)感染分别为5例和4例,差异无显著性意义(P>0.05)。二组患者用于预防和治疗术后感染的相关费用,差异有非常显著性意义(Z=14.51,P=0.000)。结论 单剂量头孢曲松钠比多剂量头孢呋辛钠预防胃肠手术部位感染更有效,费用、效果比更好。
【关键词】手术;感染; 抗生素预防;头孢曲松钠;头孢呋辛钠
外科领域抗生素的应用愈来愈广泛,尤其是胃肠道外科手术,因为是有菌手术(Ⅱ~Ⅲ类切口),为增加保险系数,外科医生往往依赖围手术期大剂量或联合应用抗生素以增加手术安全性。本研究对比分析2007年6月至2009年10月我院胃肠道手术围手术期使用头孢曲松钠和头孢呋辛钠预防感染发生情况,为选择安全、有效、经济的抗生素预防方案提供参考。现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 从2007年 6月至 2009年 10月在我院普外科胃肠专业组手术患者中选择 。
1.2 入选标准 ①年龄18~77岁;②接受择期性胃及结肠、直肠切除术。
1.3 排除标准 有下列情况者不纳入本研究:①对所用抗生素过敏;②妊娠或哺乳期妇女;③肝肾功能不全(以下3个指标中至少有1项大于正常值的2倍:血清GPT≥80 U/L,总胆红素≥36 μmol/L,肌酐≥280 μmol/L);④术前24 h内曾使用抗生素(结、直肠手术前口服抗生素准备肠道除外);⑤已存在感染灶(如呼吸道感染、腹腔感染),或术中发现腹腔感染。
1.4 设计方案 ①随机入组:按1:1比例、4个随机数为一段的方法一次完成随机化。患者按入组顺序编号,根据随机数字表编入头孢曲松钠组和头孢呋辛钠组;②用药方案:胃切除术患者,头孢曲松钠组于术前0.5~1 h静脉滴注头孢曲松钠1 g加生理盐水50 ml,20~30 min滴完。头孢呋辛钠组以相同方法滴注,头孢呋辛0.75 g加50 ml生理盐水;如手术时间超过3 h,追加相同剂量的头孢呋辛钠;术后6 h再用药1次;手术后继续用药2 d(8 h)。结肠、直肠切除患者,在上述方案的基础上加用甲硝唑0.5 g(0.5%100 ml),头孢曲松钠组只用1次,头孢呋辛钠组连用3 d(1次/12 h)。此外,作为肠道准备的一部分,术前1日13:00、16:00、21:00时各口服甲硝唑0.4 g和庆大霉素8万U。
1.5 观察项目 ①一般情况:年龄,体重,心、肺、肝、肾功能指标,伴随疾病,是否应用皮质激素及免疫抑制剂,有无接受放疗或化疗;②手术有关情况:麻醉方式,术中生命体征,输血量,引流物,留置导尿,手术持续时间;③抗生素不良反应;④术后感染情况:观察至拆线或出院,随诊至术后30 d,按美国疾病控制中心(CDC)标准判断有无手术部位感染;白细胞总数及中性分类正常等[1] ;⑤治疗成本计算:只计算与本次抗感染有关的直接成本,包括预防和治疗用抗生素以及与其配套的治疗费用、与感染有关的检查费用。
1.6 统计学分析 数据统计分析软件采用SAS8.2亚洲语言版。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)进行描述,并采用方差分析法比较两组的差异。非正态分布的计量资料以中位数(最小值-最大值)进行描述,两组差异的比较采用Wilcoxon检验。分类资料均以百分率进行描述,统一采用Fisher S精确 χ�2检验比较两组的差异。
2 结果
2.1 诊断和手术 除两组各1例外,全部是恶性肿瘤。外科疾病和所实施的手术两组差异无显著性意义。
2.2 患者情况 如表1所示,两组患者的一般情况具有可比性。
表1
头孢曲松钠组和头孢呋辛钠组患者一般情况(x±s)
组别年龄(岁)体质量�(kg)白细胞计数�(10�9/L)血红蛋白�(g/L)转氨酶(U/L)总胆红素�(μmol/L)血清肌酐�(μmol/L)伴随疾�病�*(%)
头孢曲松钠组(n=153)56±1262±106.5±1.9119.1±2.319±1410±967±3310.5
头孢呋辛钠组(n=152)57±1062±116.2±2.0120.5±2.319±1211±663±3211.8
P值0.3070.6050.1810.6120.8890.9960.2360.720
注:�*伴随疾病包括高血压病、糖尿病和心功能不全;头孢呋辛钠组有1例术前接受了化疗
2.3 手术情况 头孢曲松钠组和头孢呋辛钠组患者的麻醉方式、手术持续时间(3.1±1.05 h和3.2±1.08 h)和输血量(220±308 ml和219±343 ml),差异均无显著性意义。头孢曲松钠组患者术中生命体征均平稳,头孢呋辛钠组患者有5例不平稳,包括呼吸(1例)、心电图(3例)和血压(1例)不平稳,但组间差异无显著性意义(P=0.07)。
2.4 不良反应 发现一过性谷丙转氨酶升高3例, 呕吐1
作者单位:524200广东省雷州市妇幼保健院普外科
例,胸闷1例,均出现在头孢呋辛钠组,经对症处理缓解;医生判定与抗生素无关。
2.5 感染并发症 头孢曲松钠组和头孢呋辛钠组患者术后分别发生7例(4.58%)和l4例(9.21%)感染并发症。其中有12例患者是手术部位感染(3.93%):头孢曲松组2例(1.31%),头孢呋辛组10例(6.58%,切口感染7例,腹腔感染3例),两组相比差异有显著性意义(P=0.018)。其他部位(肺、尿路)感染分别为5例和4例(P=0.099)。
2.6 药物经济学分析 两组患者用于预防和治疗术后感染的相关费用见表2。头孢曲松钠组低于头孢呋辛组,差异有非常显著性意义(Z=14.51,P=0.000)。发生手术部位感染的患者,上述费用明显增加(1675.6元比500.2元),住院时间明显延长(32 d比17 d),差异均有非常显著性意义(P=0.000)。
表1
头孢曲松组和头孢呋辛组患者抗感染的直接费用(x±s,元)
组别药费检查费治疗费合计
头孢曲松钠组(n=153)169±128110±455±5284±146
头孢呋辛钠组(n=152)632±522144±9835±34811±611
P值0.0000.0010.0000.000
3 讨论
术后感染的发生与多环节相关联,如适应证的选择、术前等待手术时间、手术技术、皮肤准备、手术室无菌技术、无菌环境、麻醉时间、护理及患者对外部感染的抵抗能力等[2]。老年患者,属感染高危人群,局部抵抗力低,多合并有慢性呼吸道感染、糖尿病等易导致感染,围手术期使用抗生素预防感染是十分必要的[3]。在外科领域,预防性使用抗生素占有相当重要的地位,这主要是为了预防手术部位感染,包括手术后的切口感染和手术部位的深部腔隙或器官感染,如腹腔感染、脓肿形成等。择期性消化道手术属于清洁-污染手术或污染手术,预防性使用抗生素的必要性已得到外科界的一致公认。掌握好给药时机极为关键。应在手术开始前0.5~1.0 h着手静脉滴注抗生素,过早过晚都会影响预防效果 。宜选用能够很好覆盖G�-肠道杆菌,并兼顾G�+葡萄球菌和链球菌的广谱抗生素。第二、三代头孢菌素由于其抗菌谱广、效好、安全,一般被列为首选。头孢曲松钠为第三代头孢菌素类抗生素,主要抑制革兰阴性杆菌感染,对肠杆菌科细菌有强大活性[4]。必须在手术全程维持抗生素在组织中的有效浓度,即至少>MIC90。由于大多数B-内酰胺类抗生素的血清半衰期不到1.5~2.0 h,若手术时间超过3 h,应追加1个剂量,以免留下缺口。手术结束以后,不会再有细菌污染发生,也就无须继续使用抗生素。上述这些合理预防用药的基本原则,在国际上已达成共识。但在国内,还有许多外科医生对择期手术预防性短程使用抗生素(基本上是一次性,术后不再用药)的做法心存疑虑,手术后继续使用抗生素3~5 d依然是大多数医院的预防常规。两组患者的外科疾病分布、伴随疾病、一般情况、器官功能状态、实施的手术和麻醉、术中状况和处置均具有可比性。手术后头孢呋辛钠组出现一过性谷丙转氨酶升高3例、呕吐1例、胸闷1例,经分析与预防用药无关。头孢曲松钠组发生手术部位感染2例(1.31%),头孢呋辛钠组发生10例(6.58%),差异有显著性意义(P=0.018)。说明手术开始前仅用1次头孢曲松钠便能有效预防手术部位感染,而且优于头孢呋辛钠连用3 d,从而有更好的费用、效果比,节省患者开支。Song综合了近10年来147项临床随机研究的资料,证实结、直肠手术预防性应用抗生素1次和多次或多日,效果是相同的 。本研究也得出了同样的结论。头孢曲松钠预防效果较好的原因,除了有较强的杀菌活性和较低的细菌耐药率以外,可能与其具有长达8 h的血清半衰期有关。
虽然头孢曲松能明显减少手术部位感染,但远隔部位(肺、尿路)感染的发生率在两个试验组是相同的,提示对于手术部位以外的感染,应采取有效的综合预防措施,而不能单纯依赖抗生素。
参 考 文 献
[1] 肖艳萍.500例剖宫产围手术期抗感染用药分析.中国医院用药评价与分析,2006,(6)4:231.
[2] 李宁,李有信,冯�.清洁手术预防应用抗生素1∶1病例对照研究.中华医院感染杂志,2001,11(4):247-248.
[3] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志,2004,14(42):834-835.
[4] Esposito S,Mittelkotter U.Ceftriaxone prophylaxis in abdominal,cardiovascular,thoracic,orthopaedic,neurosurgical and general surgery:a review of practice 1996~2003.J Chemother,2005,17(2):17-32.
