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【摘要】目的：总结50例急性梗阻性化脓性胆管炎的手术治疗体会。方法：对近年来收治的50例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：治愈42例，好转6例，有效率96.0%；死亡2例，死亡率4.0%，死亡原因均为多器官功能衰竭。结论：重视术前抗休克、抗感染治疗，根据患者的具体情况，选择最佳手术时机和手术方式对患者进行个体化的手术治疗，是提高AOSC患者的生存率的重要环节。
【关键词】急性；梗阻性；化脓性；胆管炎；手术
【中图分类号】R657.4
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231（2011）10-1713-02急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是普外科常见的临床急重症，具有病情急骤、并发症多、病死率高等特点，尤其对于老年人和有伴发疾病的患者，则病情更为凶险，是导致胆道外科疾病患者死亡的主要原因之一［1]。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗较为棘手，国内相关文献报道其死亡率高达13.7％［2]。为总结手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床经验，笔者对近年来救治的50例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将手术治疗体会报道如下。
1 对象与方法
1.1一般资料：50例均为我院2005年5月――2011年5月救治的急性梗阻性化脓性胆管炎患者。其中男21例，女29例。年龄25―73岁，平均年龄53.5岁。患者本次发病后至来院就诊时间：3―60小时，平均就诊时间29.5小时。发病原因：胆管结石42例（84.0%）、胆道蛔虫3例（6.0%）、胆管狭窄3例(既往有胆道手术史)（6.0%）、胰头癌2例（4.0%），所有患者既往均有胆道反复感染史，其中11例患者有胆道手术史。主要临床表现：右上腹剧烈疼痛且药物治疗后无缓解，不同程度的腹胀，黄疸，寒战发热，中枢神经系统受抑制，休克、Murphy征阳性等；其中39例患者出现Chacot三联征（右上腹疼痛、寒战高热、黄疸），5例出现Reynold五联征（右上腹疼痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现）。实验室检查：45例患者的白细胞出现不同程度的升高，39例患者的血小板出现不同程度的降低，30例患者肝功能检查发现异常，21例患者血培养呈阳性。B超检查：所有患者均发现胆总管扩张增粗，胆囊增大、积液，胆囊壁增厚，胆道有梗阻。合并症情况：有合并症的患者23例（46.0%），合并高血压10例，慢性肺部疾病5例，糖尿病2例，其他疾病6例。
1.2手术方法：所有患者均在入院后3～10小时内接受手术治疗。术前所有患者均给予积极抗感染、纠正代谢性酸中毒、抗休克及对症支持等治疗，高热的患者可加用皮质激素。同时密切观察患者的各项生命体征，术前禁食禁水，常规使用解痉药和止血药等，充分做好各项术前准备。手术方式：根据患者术中的心肺功能和梗阻原因决定术式。手术的基本原则是在保证患者安全的基础上尽快解除胆道梗阻并充分引流胆道，术中尽量避免对胆囊造成损伤。术中可见大部分患者总胆管扩张>2cm，其周围有较多的脓性分泌物，切开胆总管后可见有脓性胆汁流出。术中将结石和脓液清除干净后应使用大量生理盐水与甲硝唑反复冲洗。50例患者分别行胆总管探查T管引流术、胆总管切开取石术、单纯胆囊切除术、胆囊大部切除术、胆囊造瘘术。术后常规抗炎治疗并随访观察患者的预后情况。
1.3统计处理方法：计量资料采用均数土标准差（X+S）表示，计数资料采用率表示。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，手术时间1.5―4.5小时，平均手术时间（2.3±0.8）小时。术后大部分患者的临床症状有明显好转，实验室检查白细胞计数明显降低，复查B超可见肝内外胆管扩张明显减轻。50例患者中，治愈42例，好转6例，有效率96.0%。死亡2例，死亡率4.0%，死亡原因均为多器官功能衰竭。术后并发症：术后并发切口感染2例，经换药后切口愈合；3例患者术后发生肺部感染，经抗感染及对症支持治疗后痊愈；胆总管结石残留1例，经T管取石后痊愈。
3 讨论
3.1 AOSC的临床特点：急性梗阻性化脓性胆管炎是最为凶险的一种感染性胆管疾病。急性梗阻性化脓性胆管炎可导致含有胆红素颗粒的混合性血栓、细菌及其产生的毒素进入患者机体血液循环，从而诱发患者进一步出现胆源性败血症(BOS)。当患者发生胆源性败血症后，如得不到及时有效的治疗则很容易发生休克及多器官功能衰竭等严重并发症。急性梗阻性化脓性胆管炎的临床特点：①起病急，病情进展快，容易发生中毒性休克，本组50例患者中有21例术前出现中毒性休克，发生率高达42．0％；②多数患者伴有反复胆道感染史，本组50例患者既往全部有反复胆道感染史；③大部分患者就诊时间相对较晚，并发症较多，因此容易掩饰急性梗阻性化脓性胆管炎本身的临床表现，引起误诊及延误病情［3]。有研究认为早期休克是AOSC患者死亡的首要原因。所以患者一旦被确诊为AOSC，均应及时给予抗休克和抗感染治疗。但任何非手术治疗的方法对解除患者梗阻的机会均很小，疗效往往不尽人意。因此，选择合适的时机，尽早采取手术解除胆道梗阻，降低胆道的压力及充分引流是治疗AOSC的关键环节［4]。
3.2 AOSC的手术时机及术式选择：对于急性梗阻性化脓性胆管炎最佳手术时机的选择目前临床上还存有一定的争议，大部分学者认为患者在抗炎抗休克治疗后2-4小时内是行手术治疗的较好时机［5]。但也有部分学者认为AOSC发病后48-72h内是行手术治疗的较好时机。笔者认为在早期抗休克治疗后2-4小时内，如患者病情趋于稳定或有好转，则是进行手术的最佳时机。基于AOSC的发病原因，抗休克治疗常常不能达到满疗，过多的持观望态度不能决定是否手术，很可能错过最佳手术时间。因此对于经早期抗休克治疗后病情无好转的患者，也应在器官功能出现不可逆损害前进行手术治疗［6]。AOSC的术式选择：应在结合患者的病情基础上，选择简单、有效的术式。本组病例中使用较多的术式是胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除术。上述术式操作较简单，引流效果较好，且便于术后观察患者的胆道情况。术中切除胆囊虽然可以避免脓性胆汁在胆囊内聚集，但笔者认为是否在术中同时切除胆囊，还应视患者的具有病情决定。如患者病情稳定，耐受力较好，则可考虑在切除胆囊。对胆囊炎症较重，与周围组织粘连较重患者可考虑行胆囊造瘘术。
综上述，重视术前的抗休克、抗感染治疗，根据患者的具体情况，选择最佳手术时机和手术方式对患者进行个体化的手术治疗，是提高AOSC患者的生存率的重要环节
参考文献
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