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[摘要] 目的 探讨区域性动脉溶栓加静脉溶栓与单纯静脉溶栓临床疗效与并发症机率对比。方法 搜集120例急性脑缺血卒中病人。男62例,女58例;年龄35～75岁;发病时间2～12h,视闭塞时间、部位及对比试验目的,60例病人单纯静脉溶栓治疗,60例病人区域动脉溶栓治疗加静脉溶栓治疗,其中15例病人术中加动脉降纤治疗,术前术后头部CT、血凝复查对照。结果 单纯静脉溶栓60例病人颈动脉系统血管闭塞44例,椎动脉血管闭塞16例,治疗好转率55%,区域性动脉溶栓加静脉溶栓病人60例,颈动脉系统血管闭塞45例,椎动脉血管闭塞15例,治疗好转率75%,两对照组治疗后出血各1例,并发症尤其是脑出血发生率对照无显著性差异。结论 区域性动脉溶栓加静脉溶栓与单纯静脉溶栓治疗脑梗死对比,区域性动脉溶栓加静脉溶栓临床治疗更为可行。并发症无显著差异,随着溶栓经验积累及溶栓药物开发,总有效率会不断提高。
[关键词] 区域性动静脉溶栓;脑梗死
[中图分类号] R743.32;R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-149-02
急性缺血性脑卒中自然预后差,死亡率和致残率均高。行溶栓治疗为使闭塞血管再通,降低死亡率及致残率。现探讨区域性动脉溶栓加静脉溶栓与单纯静脉溶栓治疗脑梗死对比临床可行性。
1材料与方法
1.1一般资料
本文搜集2007年8月～2009年3月因缺血性脑卒中在我院行溶栓治疗患者120例,男62例,女58例;年龄35～75岁,区域性动脉溶栓加静脉溶栓60例,单纯静脉溶栓治疗60例,发病至治疗时间2～12h,颈动脉系统6h以内,椎基底动脉系统12h内。
1.2临床表现
溶栓前:意识障碍4例,偏瘫78例,失语30例,吞咽障碍及感觉障碍8例。
1.3准入标准
全组病例均溶栓前后行头部CT血凝对照。无溶栓禁忌证,6个月内无脑梗死病史及外伤手术史,无心肾功能不全,血压170/100mmHg以下。
1.4治疗方法
区域性动脉溶栓加静脉溶栓,患者急诊明确诊断后,即开通静脉通路,先予尿激酶50万U加入250mL生理盐水中,输液泵1万U/min泵入,静脉给药。同时交待病情建议动脉溶栓治疗。入造影室后,以Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后,置5F鞘,5-F单弯造影管置入导管鞘。行全脑血管造影确定动脉闭塞部位,找出责任血管全面了解侧支循环后,停止静脉泵入尿激酶。同时尿激酶及生理盐水按1:1比例配比,以1mL/min经动脉导管以微量泵持续泵入,给予选择性区域性溶栓,泵入尿激酶总量视闭塞血管开通情况而定,最大剂量不超过100万U。其中15例病人起病时间略长,但头部CT未显影,考虑单纯给予尿激酶出血风险,予尿激酶减量后,50mL生理盐水加东菱迪芙10U,1mL/min持续泵入降纤治疗,通过导引导管造影了解闭塞血管再通情况及侧支循环改善情况。溶栓后24h内复查头部CT及血凝,术后连续观察两对比组临床治疗效果。
2结果
2.1临床恢复情况
2.1.1溶栓后一般情况溶栓患者住院治疗期间无死亡发生,所有患者在尿激酶滴注过程中即出现症状改善,包括肢体肌力恢复、失语症状改善等。与溶栓前相比,溶栓24h及10d后的NIHSS评分两组均有显著降低。头部CT复查区域性动脉溶栓加静脉溶栓组脑水肿及半暗带恢复情况更好,血凝复查区域性动脉溶栓加静脉溶栓组FIB较术前改善情况更明显。
2.1.2两组患者比较区域性动脉溶栓加静脉溶栓组的患者溶栓后10d的NIHSS评分较溶栓前减少了13.8分,较单纯静脉溶栓组减少的9.87分有所增加,且溶栓前后差异有显著性,具有统计学意义,说明区域性动脉溶栓加静脉溶栓比单纯静脉溶栓治疗脑梗死疗效更显著。
2.2术后出血发生率
区域性动脉溶栓加静脉溶栓术后出血1例,单纯静脉溶栓出血1例,对比无显著差异。
3讨论
现CT、MR、TCD、DSA等设备的应用,诊断缺血性脑血管病变得容易。随着介入神经放射学发展,动脉接触性溶栓进一步开展,我们认为动脉接触性溶栓加静脉溶栓治疗临床可行性较高。区域性动脉溶栓加静脉溶栓与单纯性静脉溶栓对比效果更好。区域性动脉溶栓加静脉溶栓与单纯静脉溶栓两种途径对急性缺血性脑血管病都有一定疗效。但区域性动脉溶栓加静脉溶栓明显比静脉途径治疗时间窗要宽,同时减少全身纤溶药物的副反应,与单纯静脉溶栓相比,降低溶栓药物使用量,能够通过造影确认闭塞血管及明确侧支循环情况[1]。美国卒中学会(ASA)推荐大动脉闭塞的严重卒中6h内可选择溶栓。及早动脉内给药能最大限度增加半暗带神经元恢复可能,延长梗死损害时间,减少血管再通后再灌注损伤[2]。区域性动脉溶栓加静脉溶栓治疗组好转率75%左右,单纯静脉溶栓术好转率55%左右,认为区域性动脉溶栓加静脉溶栓可明显改善患者预后,明显下降溶栓前神经功能严重缺陷患者中残疾的比例,提高血管再通机率。且颅内出血比例无显著差异。预后与治疗时间的开始、血管重建的程度明显相关。动脉内溶栓准备时间要高于静脉溶栓,所以动脉溶栓之前先行静脉溶栓,二者结合,以期能延长动脉溶栓的时间窗,提高临床疗效,降低致残率[3]。区域性动脉溶栓加静脉溶栓因更及时连续靶点用药,是影响疗效的关键因素。两组出血各1例,两者出血率无明显差异,证明局部动脉溶栓加静脉溶栓并未增加并发症机率,临床安全可行。两例出血病人无死亡,对照表明并未导致致残率及死亡率增加。提高血管再通率是改善患者预后的关键,区域性动脉溶栓加静脉溶栓与单纯静脉溶栓对比,动脉内溶栓提高了栓子周围药物浓度,靶点准确性更高,必要时考虑导管内导丝机械碎栓,可提高再通率[4]。可更直观观察血管再通情况,指导后期用药,结合临床症状可判定区域性动脉溶栓加静脉溶栓联合治疗,血管再通率应该更高。
总之,区域性动脉溶栓加静脉溶栓是一种行之有效的方法,但在应用脑保护剂、延长溶栓时间窗、新型溶栓药开发及动静脉溶栓更有效配合等诸方面有待于进一步提高,前景乐观。
[参考文献]
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[2] 刘清河. 超早期选择性动脉内溶栓治疗脑梗死的进展[J]. 卒中与神经疾病,1999,5(S1):27-33.
[3] 吉训明,贺能树,张云亭. 脑梗死潜在溶栓时间窗实验研究[J]. 介入放射学杂志,2001,10(3):157-160.
[4] 李慎茂,缪中荣,朱风水,等. 脑栓塞急性溶栓及颅内支架成型术的临床应用[J]. 中华医学杂志,2003,83(1):9-12.
(收稿日期:2009-05-11)
