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【摘要】胰腺疾病因其发病原因、发病机制等因素，除胰腺肿瘤、胰腺损伤等明确属于外科范畴外，重症急性胰腺炎等在过去属内科治疗范围，自1963年Watts等开展胰腺切除治疗胰腺炎获的成功以后，重症急性胰腺炎（SAP）的治疗由内科转为外科手术治疗，随着医学技术的发展，胰腺疾病外科治疗的范畴扩大，胰腺疾病如先天畸形、损伤、感染、良性和恶性肿瘤及SAP的治疗方法也在发展，有些技术对治疗胰腺疾病的意义产生了较为深远的影响，但胰腺疾病的治疗仍然是外科领域未能满意解决的疑难问题之一。
【关键词】胰腺疾病；诊断;外科治疗;进展
Progress on Pancreatic Disease Diagnosis and Surgical Treatment GAI Luo.(The Tibetan Hospital of Guoluo,Guo luo 814000,QingHai China)
【Abstract】Their causes pancreatic diseases, the pathogenesis of such factors, in addition to pancreatic cancer, pancreatic injury, such as clearly fall outside the scope of surgery, such as severe acute pancreatitis is a medical treatment in the past range from 1963 Watts to carry out, such as pancreatic resection for pancreatic The success of Yan found after severe acute pancreatitis (SAP) treatment from medical to surgical treatment, with the development of medical technology, surgical treatment of pancreatic diseases expand the scope of pancreatic diseases such as congenital malformation, injury, infection, benign and m alignant tumor and the treatment of SAP is also developing some technology on the significance of the treatment of pancreatic diseases have had a more far-reaching impact, but the treatment of pancreatic diseases is still satisfied with the surgery failed to solve the difficult problems.
【Key words】Pancreatic disease;Diagnose;Surgical treatment;Progress
【中图分类号】R657.5
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-05-0027-02
1 胰腺肿瘤的诊断
胰腺癌是胰腺肿瘤中常见的类型之一，其中胰头癌最为常见，胰腺癌的发病原因至今仍不十分明确，可能与食物里亚硝酸胺类含量高、高脂肪、高蛋白，以及吸烟、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病等有关。所有胰腺癌中约65％发生于胰头部和胰颈部。
胰腺癌起病隐匿，症状根据部位的不同，差异较大。胰腺癌的诊断中实验室检查尚缺乏特异性，因此临床也仅供参考。在胰头癌时多数患者有黄疸，实验室检查时血清胆红素，转氨酶、碱性磷酸酶升高；胰体癌时多数无黄疸出现，检查时转肽酶升高。在肿瘤标记物检查时癌胚抗原、胰胎瘤抗原、胰腺癌相关抗原、CA19-9等均有增高。
在胰腺的影像学检查时，B超可发现体积2cm的小胰癌，超声内镜甚至可能发现小于1cm的微小胰癌；X线气钡双重造影可显示较大胰头癌肿时形成的反3字征；内镜逆行胰胆管造影可直视十二指肠乳头的改变，并可以收集胰液查癌细胞；CT、MRI可显示胰腺全貌以及淋巴结转移或血管浸润情况，并可发现大于1cm的胰癌；经皮穿刺胆管造影主要用于胆管扩张、黄疸重的患者，可较清楚地观察胰头癌时胆管下端形态改变并可引流胆汁、减轻黄疸。
抽吸细胞学检查在胰癌诊断中是一个重要的检查手段，在B超引导下用细长针经皮穿刺胰腺，抽吸胰组织，涂片染色找癌细胞对胰癌的诊断具有较高价值。
在腺胰假性囊肿的诊断时，结合临床症状，B超和CT均可明确诊断。
2 胰腺肿瘤的治疗进展
在传统的治疗方法中胰腺癌如无远处转移，患者情况允许，可在充分准备后行剖腹探查。其方法包括根治性手术和姑息性手术，在胰头癌根治性术式中蔡（child）氏手术能够降低术后胰瘘发生率。胰体癌则可切除胰体、胰尾及脾，同时清扫周围淋巴结；全胰癌行全胰、十二指肠、脾切除，加周围淋巴结清扫。术后酌情辅以化疗。姑息性手术时在术中发现癌已侵犯肠系膜根部、门静脉及下腔静脉时宜行Ronx―Y式胆囊―空肠及胃―空肠吻合，以解除十二指肠梗阻和黄疸。
在胰腺假性囊肿的外科治疗中宜手术引流。内引流为首选方案，术式以能防止食物返流的囊肿―空肠Roux―Y吻合最好，也可根据囊肿部位分别与胃十二指肠吻合，但吻合口应大，部位应选最低位置，使引流通畅并减少逆行感染的机会。在治疗胰腺真性囊肿和胰腺囊肿腺瘤时均以手术切除为主要治疗手段，在胰腺囊肿腺瘤切除时需连同邻近胰腺组织和肿瘤完整切除。
3 腹腔镜技术在胰腺外科中的应用
由于胰腺解剖位置深，相邻大血管等复杂因素的影响，腹腔镜胰腺外科手术相比胆道腔镜等技术发展较慢，但随着经验的积累和机械的改进，近年来有了较快的发展，目前技术已较为成熟，开展最多的应属腹腔镜胰体尾部切除术，该技术适用于各类胰体尾部肿瘤，如囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤、胰腺囊肿等。
胰十二指肠切除手术因需要重建3个吻合口，同时涉及实质性脏器的离断及空腔脏器的重建，因此手术复杂且风险大，是腹腔镜外科中难度最大的手术，自Gagnetr于1992年首次描述完全腹腔镜胰十二指肠切除术以来，腹腔镜胰十二指肠切除术一直沿着手助切除和拖出吻合的方向发展，所有文献报道的腹腔镜下胰十二指肠切除手术几乎都在手助下完成，仅有浙江医大附属邵逸夫医院蔡秀军、陈继达、虞洪等报道一例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术，且术后患者恢复良好，是目前国内外文献报道的唯一一例没有并发症的完全腹腔镜下胰十二指肠切除术。
因腹腔镜下能清晰地观察到肿瘤的大小、位置、数量以及大网膜、腹膜转移及腹水情况，同时能够了解有无肝脏转移性细小结节等，因此在晚期胰腺癌的姑息性治疗时可行腹腔镜胆总管空肠、腹腔镜胆囊空肠吻合术、腹腔镜下胆总管切开、T管引流术等，可免避不必要的剖腹探查，达到以最小损伤解除梗阻以及止痛的目的。
4 重症急性胰腺炎的治疗进展
自1963年Watts等行胰腺切除治疗胰腺炎获得成功后，重症急性胰腺炎的治疗由内科转为
外科手术治疗，外科治疗重症急性胰腺炎在经历了四十多年深入的探索后，外科治疗的总死亡率已从30％~40％下降到20％左右。
4.1 重症急性胰腺炎（SAP）的诊断和治疗原则 我国胰腺外科学组于1998年拟订了《重症急性胰腺炎诊治规范初稿》，2000年制定了《重症急性胰腺炎诊疗草案》，将重症急性胰腺炎定义为急性胰腺炎（AP）伴有脏器功能衰竭，出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症或两者兼有，可发生一个或多个脏器功能障碍及严重代谢紊乱APACHEⅡ评分≥8分，BalthazarCT分级≥Ⅱ级者，其中无脏器功能障碍者为I级，有脏器功能障碍者为Ⅱ级。同时在SAP治疗上达成了一致，胆源性SAP有胆道梗阻者，急诊手术解除梗阻，无梗阻者保守治疗，炎症消退后，在住院期内手术，以腹腔镜手术为首选；非胆源性SAP坏死未感染时保守治疗，感染者观察24h，若病情加重则手术；另外不同病期作不同处理。该草案的推广实施有效提高了我国SAP的治疗水平。
4.2 手术时机的合理选择 在以往的观念中只要有胰腺坏死就手术清除，但通过动物试验发现死亡的动物胰腺坏死发生感染，而存活的动物胰腺坏死未感染，并可以通过胶原纤维组织增生达到不完全性修复，因此有学者提出“个体化治疗方案”。目前公认的SAP手术指征仍然是胰腺坏死感染。然而非感染性胰腺坏死极可能发生感染，因此需动态的分析病情，并通过CT等进行病灶评估，了解坏死积液范围的增减及与正常组织的分界是否清楚等以确定最佳的手术时机。
总之，胰腺疾病的诊治水平已显著得到了提高，相信随着对胰腺疾病发生和发展机制的研究和治疗方法的不断发展，腔镜等手术器械的不断完善，胰腺疾病治疗前景将更加的广阔。
参考文献
［1］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社,2006:1286-1308.
［2］ 王春友,陶京.重症急性胰腺炎诊断和外科治疗的发展.现代临床医学外科进展.普外分册,2006:82
［3］ 蔡秀军,王一帆.腹腔镜肝胆胰外科发现现状.现代临床医学外科进展.普外分册.2004:59.
［4］ 蔡秀军,陈继达,虞洪,等.完全腹腔镜下胰十二指肠切除一例［J］.中华医学杂志,2005，85：1944-1945.
［5］ 王承光，裘法祖，何兴图.微创医学初探［J］.医学研究通讯2003，38（8）：50-51.
