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剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是妊娠囊种植在前次剖宫产手术疤痕部位的子宫肌层,是一种异位妊娠,是剖宫产术后的远期并发症之一。随着剖宫产率的升高,有剖宫产史者再次妊娠时,孕囊或胎盘组织种植在剖宫产子宫切口部位的情况日趋多见,因该处肌层菲薄,结缔组织及血管增生。当不能早期诊断,处理不当,会因大出血或子宫破裂而切除子宫,使患者失去生育功能,甚至危及患者生命,严重危及妇女的身体健康。故日益引起临床工作者的关注。本文回顾分析了昆明市第一人民医院自2007~2009年共收治9例剖宫产术后子宫疤痕处妊娠患者的临床资料,采用药物保守治疗和保守性手术治疗,无一例子宫切除。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 患者年龄25~39岁,平均32.3岁,孕次2~5次,平均3次。8例患者有1次剖宫产史,1例有2次剖宫产史,剖宫产距发病间隔时间1~8年,平均4年。
1.2 临床表现及诊断 9例患者中8例停经后阴道流血,1例无阴道流血。2例外院诊为早孕,并行药物流产术,术后因阴道流血不止到本院就诊。9例患者均经过阴道彩超诊断,其中7例彩超提示:子宫下段前壁剖宫产术口处胎囊样回声,2例药物流产术后B超提示子宫前壁下段不均质稍高回声团块,子宫前壁下段肌层变薄,包块周围见丰富血流信号,血HCG 62.10~122 292.00 U/L。
1.3 治疗及结果 1例患者单纯行假氨喋呤(MTX)保守治疗成功纯;1例患者行MTX联合米非司酮保守治疗成功;1例患者行MTX联合米非司酮保守治疗后在B超监测下行清宫术,治疗成功;1例患者在超声介道下于妊娠部位注射MTX,后因阴道大流血行子宫疤痕妊娠病灶切除,子宫下段连续缝合术。5例患者未行药物治疗,直接行手术治疗,其中3例患者中术中均见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外凸占位性病灶,直径约2~5 cm,表面呈紫蓝色,行子宫疤痕妊娠病灶切除,子宫下段连续缝合术;1例在腹腔镜下行清宫术,术中感子宫下段不平,凹陷,刮出绒毛及胚胎,术中出血不止,经缩宫素及垂体后叶素治疗后效果不佳,予纱布填塞后止血;1例行绝育术,并同时行清宫术。手术失血量约50~300 ml。
2 讨论
2.1 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的发病机制 CSP的病因尚不明确,目前普遍认为本病病因是术术操作不当所致,剖宫产的内膜、子宫肌层断裂损伤,切口缝合错位,感染、血肿,疤痕修复后成了疤痕妊娠的危险因素。并且很多行剖宫产时,存在子宫下段形成不良,术后术后子宫疤痕更难愈合好[1,2]。
2.2 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊断 CSP若诊断不清,轻易行人工流产术,易致大出血,严重切除子宫,患者丧失生育功能,故早期的正确诊断具有重要意义。CSP的临床症状和体征不典型,经阴道彩超对于诊断具有重要意义。本组9例,均为彩超诊断。文献报道[3,4]CSP在超声下表现为:子宫腔空虚;宫颈管空虚;子宫下段疤痕部位体积增大,见孕囊或混合回声;下段内膜形态失常;包块与膀胱间肌壁不连续;在多普勒图像下,孕囊周围血运丰富。诊断CSP时应除外宫颈妊娠、不全流产、滋养细胞肿瘤及子宫峡部妊娠。
2.3 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的治疗 对于CSP的治疗,由于目前其发生率低,临床上比较少见,尚未形成规范治疗,主要方法有药物和手术治疗。药物治疗以甲氨喋呤的局部或全身用药最常见。本文中4例行药物治疗,成功3例,1例局部药物治疗后因阴道大流血,手术治疗后成功。Fylstra[5]综述认为,开腹切开子宫,清除疤痕部位妊娠组织,并修补子宫疤痕是治疗疤痕妊娠的最佳选择。本院5例直接行手术治疗,其中3例均见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外凸紫蓝色病灶,行子宫疤痕妊娠病灶切除,子宫下段连续缝合术后成功,支持上述观点。手术时间短,术中出血少,术后恢复快,血HCG下降满意,随诊中患者预后好。随着内镜技术的发展,,有学者认为[6,7]尝试行腹腔镜下CSP病灶切除,或宫腹镜下清宫术,取得良好的效果。
总之,早期诊断明确对于患者的预后具有主要意义,根据患者的辅助检查及经济情况选择恰当的治疗方式,避免并发症的发生。药物治疗和手术治疗不失为有效的治疗措施,手术治疗可能是一种较好的选择。临床上对于CSP和子宫下段妊娠难以区分时,先行药物治疗是明智选择。
参 考 文 献
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