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文章编号：1009-5519（2008）11-1712-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 冬眠合剂一号（由氯丙嗪、异丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5％葡萄糖液250 ml配成），通过几种药物的协同作用，减少各药剂量，减少不良作用等，并有较好的镇静效果。2005年3月~2007年10月，我院神经外科对48例颅脑损伤躁动患者使用微量泵持续静脉输注冬眠合剂一号，镇静效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组48例，男30例，女18例；年龄17~67岁，平均31.9岁；意识状态：模糊20例，浅昏迷28例；格拉斯哥昏迷评分：9~11分20例，6~8分28例；经口插管18例，机械通气11例；开颅手术16例。
1.2 治疗方法：经头颅CT检查证实不需手术或已做开颅手术后的患者出现躁动，在排除低氧、休克、尿潴溜等其他原因后，即行冬眠合剂一号微量泵持续泵入镇静治疗（对于血糖浓度过高的患者，采用0.9%氯化钠250 ml为溶媒）。作为镇静诱导，可先予15~30 ml/h的走速泵入5~10分钟，然后根据患者镇静程度调整泵入速度，通过观察患者反应、语言、面部表情、眼球活动及肢体活动情况判断镇静深度。
1.3 结果：躁动控制良好43例，较好5例，有效率100%。
2 护理
2.1 严密监测镇静水平
2.1.1 因个体差异大，剂量应个体化，故在使用维持剂量过程中，应根据患者病情及个体差异随时调节药物输注速度，以达到理想的镇静水平。由于患者均有不同程度的意识障碍，通过观察患者反应、语言、面部表情、眼球活动及肢体活动情况正确判断镇静深度。患者躁动不安减轻，说话含糊或缓慢，面部表情明显放松，眼睑明显下垂；呼吸幅度及呼吸频率、潮气量有所下降；护士以正常声音呼唤患者姓名，或对昏迷患者行一般刺激，患者反应淡漠、动作缓慢等，说明患者已达到满意镇静的水平。患者不能说话，面无表情，大声呼唤不能睁眼，用力摇晃、刺激患者无任何反应，则说明镇静过深，应减慢冬眠合剂的泵入速度。本组患者达到满意镇静水平时冬眠合剂静脉持续输注的速度为5~10 ml/h，平均6 ml/h；患者停药距恢复意识水平的时间为（70±16）min。
2.1.2 对于严重躁动和机械通气的患者，泵入速度控制在10~15 ml/h，以尽快消除躁动和机械通气患者的人机对抗。使用过程中如躁动加重，在排除其他因素后可及时提高冬眠合剂的泵入速度，以达到满意的镇静效果。
2.2 密切观察病情：将患者安置在重症监护室，密切观察意识、瞳孔、肢体活动变化，持续对患者血压、呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度进行监测，特别是血压的变化，氯丙嗪可阻断?琢－肾上腺素受体、直接舒张血管平滑肌、抑制心脏及血管运动中枢，使血压下降甚至体位性低血压[1]，使用初期严密观察患者心率、血压变化，每15~30 min测量1次。本组3例在使用后12小时内出现低血压，其中2例通过减慢冬眠合剂的泵入速度、加快补液速度后血压恢复正常；1例通过上述处理后血压仍低，按医嘱使用多巴胺注射液微量泵持续泵入后血压维持正常，视血压调节多巴胺泵入速度并逐渐减量停药。颅内高压者使用甘露醇、速尿等脱水剂治疗时密切观察血压的变化；机械通气应用过高的通气压力，使胸腔内负压下降，导致周围静脉和中心静脉压差值下降，前负荷下降，心输出量减少，也可导致血压下降[2]。所以对机械通气患者予应用床边多功能监护仪动态监测生命体征的变化，并适当控制通气压力，减轻机械通气对循环的影响，以确保患者顺利度过危险期。严重躁动患者由于短时间内多次提高冬眠合剂的泵入速度，容易产生抑制作用，弥盖了病情变化表现，因此应密切注意患者意识、瞳孔、肢体反应有无变化，避免延误抢救时机。
2.3 加强呼吸道护理：患者由于镇静治疗后呼吸道纤毛运动减弱，自洁能力降低，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会[3]。因此，加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅、避免肺部感染尤为重要。应保持室内空气新鲜、环境清洁；限制探视；持续用微量泵以2~3 ml/h的0.45%生理盐水湿化气道，减少痰痂形成[4]；定时翻身拍背，做好肺部物理治疗；及时吸痰，严格无菌操作，动作轻柔，防止气道黏膜损伤。使用机械通气者应保证呼吸机正常运转，妥善固定人工气道，密切注意患者呼吸频率、呼吸幅度变化及呼吸机的辅助呼吸是否与患者的呼吸相协调；注意观察用药后呼吸动力学的变化，如峰值流速、平均气道压及吸气、呼气阻力是否改善；呼吸机出现报警时及时查明原因，及时处理。
2.4 安全护理和基础护理：保持适宜的病室温度、湿度及安静舒适的病室环境，治疗与护理操作尽量集中进行，动作轻柔，减少对患者的刺激；加置床栏，适当约束患者四肢，约束带松紧适宜，衬垫合适，注意观察局部皮肤和肢端血运，使用约束带前向家属解释，避免擅自解开约束带造成患者自动拔管、抓伤等意外情况发生；妥善固定引流管，防止拔出和牵拉脱落。本组有2例患者家属擅自解开约束带，造成1例患者将导尿管拔除，1例患者抓伤皮肤，护士发现后耐心与家属解释，取得家属理解并配合，重新使用约束带，并适当提高冬眠合剂的输注速度。
3 讨论
3.1 冬眠合剂一号联合了3种药物的协同作用，有效地保护了受损的脑组织，减少继发性损害的发生，同时减少了各药物剂量和不良作用的产生。
3.2 有研究表明，颅脑损伤患者，血糖随GCS评分下降而升高[5]，血糖越高，伤情愈重，预后越差。随着血糖浓度的升高，脑组织对葡萄糖的摄取增加，脑内葡萄糖的无氧酵解增多，酸性代谢产物增多，至使脑细胞酸中毒，脑神经坏死。所以对血糖浓度过高者，应避免使用含糖药液。本组血糖浓度过高的患者，我们采用0.9%氯化钠250 ml为溶媒。氯丙嗪可引起体位性低血压，使用过程中严密观察血压的变化，对血压低、年老患者慎用或减量使用；个别患者使用异丙嗪易引起心率加快，应慎用或不用。
3.3 颅脑损伤患者的躁动可以导致心率加快、血压升高、氧耗增加、脑水肿加重、颅内压增高，甚至出现颅内再出血，躁动还可致导管脱落及意外伤害，其后果严重。对躁动患者应用微量泵持续静脉输注冬眠合剂一号，根据镇静程度调整剂量，使患者安静，效果确切。
参考文献：
[1] 秦文潮，甘代全.国家基本药物临床应用手册[M].北京：医科大学出版社，2000.148.
[2] 连宁芳，朱 蕾.机械通气的并发症[J].中国呼吸与危重症监护杂志，2004，3（3）：614.
[3] 熊 健.咪唑安定在机械通气中的应用[J].山东医药，2003，43（31）:61.
[4] 武淑萍，陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志，2003，38（3）：193.
[5] 李燕芳，童亚丽.颅脑外伤急性期血糖监测的临床意义[J].现代中西医结合杂志，2007，16（1）:46.
收稿日期：2008-03-04
