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[摘要] 目的:分析微骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效。方法:对1997年1月～2007年1月微骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者66例,在头颅CT指导下,行头皮弧形或直行切口,颅骨钻孔后扩大骨窗约3 cm×3 cm, 切开脑皮层1.5 cm,直视下清除血肿超过70%,术中电凝活动性出血,血肿残腔用生理盐水冲洗清亮后放置外引流管,引流管保留48～72 h。结果:存活48例,死亡18例,病死率27.27%。存活患者随访3～6个月后恢复情况:Ⅰ级:完全恢复,18例;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活,20例;Ⅲ级:需人帮助、扶拐可行,6例;Ⅳ级:卧床但保持意识,4例。结论:微骨窗开颅治疗高血压脑出血具有手术损伤小、操作简便、止血可靠、安全有效等优点,是治疗高血压脑出血较理想的措施。
[关键词] 高血压;脑出血;微骨窗开颅
[中图分类号] R544.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-036-02
高血压是一种常见病、多发病,而高血压性脑出血是其最严重的并发症之一,其预后不良,致残率及死亡率高[1],幸存者也大部分留有不同程度的神经功能缺失,目前治疗手段多,疗效不尽相同。笔者总结1997年1月～2007年1月采用微骨窗开颅治疗高血压脑出血66例,临床疗效满意,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取1997年1月～2007年1月微骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者66例,其中男40例,女26例,年龄35～74岁,平均53.6岁。患者入院前均有高血压病史,病程1～33年,多数患者对高血压未行规范治疗,入院后均经头颅CT检查证实。意识与瘫痪状态,GCS评分:≥13分24例;9～12分22例;6～8分16例;3～5分4例。出血部位:CT检查提示血肿位于基底节区46例,其中左基底节区出血24例,右基底节区出血22例;皮层下脑实质出血16例;小脑出血4例;合并破入脑室者14例。按多田公式计算血肿量:少于30 ml者4例;30～50 ml者18例;51～70 ml者24例;71～90 ml者16例;>90 ml者4例;其中小脑半球出血量10～30 ml者4例;脑室出血未作测量。中线结构移位:0～4 mm者20例;5～9 mm者30例;≥10 mm者16例。其他表现:头痛呕吐24例,单侧瞳孔散大12例,双侧瞳孔散大4例,不完全性偏瘫26例,完全性偏瘫8例,单侧巴宾斯基征阳性38例,双侧巴宾斯基征阳性12例。
1.2 手术时机
发病后6 h内手术19例;6～24 h手术36例;>24～72 h内手术8例;72 h以后3例。
1.3 手术方法
局麻加基础麻醉下进行手术11例,气管插管全麻下进行手术55例。均在CT定位指导下,以血肿最大层面为中心,作头皮弧形或纵行直切口,长约5 cm,达骨膜,乳突牵开器牵开,颅骨钻孔后,扩大直径约为2.5～3.0 cm骨窗,悬吊硬脑膜后“十”字形切开,在颞中回或颞上回处,用脑穿刺针按预设的方向穿刺血肿,证实为血肿后沿穿刺道方向,避开脑功能区及血管,切开脑皮层1.5 cm,尽量沿脑沟分离,用窄脑压板牵引,向深部分离,逐渐伸入至血肿腔,借助冷光源或显微镜,直视下清除血肿,吸除血肿从中央开始逐渐吸除四周,血肿被清除同时,血肿腔显露也逐渐清楚,脑压下降,脑组织塌陷,吸除血肿时切勿吸到脑组织,血肿清除70%左右即可,血肿壁周围的薄层血肿不必强行清除。对活动性出血以电凝止血,血肿残腔用生理盐水冲洗清亮后放置外引流管。小脑出血:有急性脑积水者先行脑室外引流后,在枕部距血肿最近处作正中或旁正中头皮直切口,颅骨钻孔后稍加扩大,切开硬脑膜,于皮层最浅处作一纵行切口进入血肿腔,按上述同样方法清除血肿。伴脑室出血者,采取侧脑室穿刺置管、尿激酶注入、溶解、引流血肿,酌情做腰椎穿刺行脑脊液置换,以畅通循环通路,减少脑室系统梗阻,预防脑积水。
1.4 术后管理
术后严密监测颅内压,控制脑水肿、降低颅内压,防止颅内压增高所致的继发性脑损害;严格调控血压,早期注意镇静,保持血压稳定,控制高血压、防止再出血,严密观察引流情况;术后24 h内复查头颅CT了解残留血肿情况,并动态跟踪复查头颅CT指导治疗;防治肺部感染,估计术后3 d内仍昏迷者,预防性气管切开;昏迷患者早期留置胃管,防治消化道出血;积极防治尿路感染、急性肾功能衰竭、应激性血糖增高、循环系统并发症等;维持水电解质及酸碱平衡;加强全身支持治疗,视病情尽早行康复治疗。
1.5 疗效评定
以ADL(日常生活活动)分级法评价愈后。Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助,扶拐可行;Ⅳ级:卧床,但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。综合文献报道,术后功能恢复情况大致为:ADLⅠ级15%;Ⅱ级25%;Ⅲ级30%;Ⅳ级25%;Ⅴ级5%。
2 结果
本组患者存活48例,死亡18例,病死率27.27%。死亡原因:再出血2例,肺部感染4例,消化道出血2例,肾功能衰竭2例,多脏器衰竭6例,继发脑干出血2例。死亡患者中血肿量30～50 ml者2例;51～70 ml者6例;71～90 ml者8例;>90 ml者2例。小脑半球出血4例。存活患者随访3～6个月后恢复情况:Ⅰ级:18例;Ⅱ级:20例;Ⅲ级:6例;Ⅳ级:4例;无植物生存。
3 讨论
3.1 手术适应证、禁忌证
目前国内外尚未形成统一的标准。手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压(未破坏)的神经元有恢复的可能,预防和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。中华医学会神经外科分会推荐[2]:适应证:①经内科治疗无效,颅内压持续升高,病情继续加重,在无手术禁忌的情况下,应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿;②幕上血肿量>30 ml、中线结构移位>1 cm者,幕下血肿量>10 ml、有脑干或第四脑室受压者;③GCS评分≤13分,患者呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期;④年龄≤50岁者,其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄患者差,而手术耐受能力较强,多主张手术治疗;⑤血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展者;⑥手术后病情一度好转,但经一段时间后症状逐渐加重,CT扫描确定有血肿形成应再次手术。禁忌证:①有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等,全身情况差,不能耐受手术者;②脑疝晚期,双侧瞳孔散大、去皮层强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者;③患者和家属拒绝手术者。
3.2 手术时机
近年来,主张早期或超早期手术者日益增多,从病理方面分析,脑出血发病20～30 min颅内血肿形成,一般3 h内血肿周围水肿尚未形成,6～7 h后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死、出现不可逆损害,12 h达到中度水肿,24 h达重度水肿,随着研究的深入,多数学者主张早期或超早期手术[3]。过分等待病情的“稳定”,势必使多数患者失去抢救机会导致死亡。因此,对条件适合的患者,应该超早期或早期手术以清除血肿,及早减轻血肿对脑组织的压迫,打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环[4]。本组患者发病后6 h内手术19例;6～24 h内手术36例;>24～72 h内手术8例;72 h以后3例。存活48例,死亡18例,病死率27.27%。存活患者随访3～6个月后恢复情况,Ⅰ级:18例;Ⅱ级:20例;Ⅲ级:6例;Ⅳ级:4例;无植物生存。从本组结果分析,早期或超早期手术,死亡患者增加,存活患者日常生活能力恢复满意。
3.3 微骨窗开颅术的优点
①创伤小:小切口约5 cm,骨窗2.5～3.0 cm,操作简单,显微镜下脑皮层切口1.0～1.5 cm左右,直达血肿部位,入颅快,减压迅速,缩短手术时间,一般1 h左右即可完成,因此可减少术中出血量。②在冷光源或显微镜下操作,术中视野良好,可直视下吸引、冲洗、止血彻底,能迅速解除血肿占位压迫及血肿分解产生的毒性物质引起的继发性脑损害。③该术式避免了对脑皮层过多的显露,从而可减少手术本身所引起的脑水肿反应;尤其超早期或早期又可以使脑组织不可逆损伤减到最低程度。④根据术中病情可随时转为常规开颅手术。由于微创操作,不仅对降低手术死亡率有直接影响,而且对术后神经功能恢复也有重要意义,术后患者脑功能保持在手术前低水平[5]。本组术后患者恢复良好,生存率高,总生存率72.73%,生活能自理患者38例(Ⅰ级:18例;Ⅱ级:20例),微骨窗开颅术不失为治疗高血压脑出血有效的治疗方法。
3.4 残余血肿的处理
残余血肿常发生于术中止血满意血肿清除术后,其机制不详。考虑可能与存在脑静脉性血管畸形(CVM)或颈动脉硬化症(CAA)及开颅术中止血不彻底,血肿清除不彻底有关[6]。结合病情术后及时复查头颅CT,若残留血肿超过25 ml,可自引流管注入尿激酶溶解血肿或从切口处重新穿刺血肿尿激酶溶解,反复冲洗引流、直至清除,必要时2次手术解除占位效应,引流管保留24～72 h,一般不超过7 d。本组6例残余血肿,经引流管注入尿激酶1～3万单位,每日1～2次,3～5 d后血肿溶解、引流满意,未再次手术。
3.5 再出血的防治
脑出血患者多有高血压动脉硬化史,术后血压升高控制困难,易发生再出血。对血压过高的患者应及时应用降压药物控制血压,但要避免降压过低、过快导致脑缺血加重脑功能损害。一般认为当血压持续高于24.0/12.7 kPa(180/95 mmHg)时可以采取降压措施,降压药的使用宜个体化,根据有无其他脏器手术后并发症选择用药,使血压逐渐降至患者平时的基础血压或临界高血压[2]。有报道,再出血患者一般是在首次出血后血压没有得到很好的控制,尤其当舒张压大于90 mmHg时[7-8]。本组患者术后有21例血压不稳,波动在240/150～160/100 mmHg,其中4例术后2～7 d再出血,行2次手术,14例2周内基本控制,3例经各种降压措施均未能达到满意效果。针对术后高血压,在酌情使用脱水药控制颅内压同时,我们采用硝酸甘油或尼卡地平,效果良好。另外,降压治疗时必须注意血压不能过低,血压低于脑血管自动调节的下限时,脑血流量将随脑灌注压下降呈线性减少,可导致脑缺血梗死[9]。为此,必须详细了解患者平时的基础血压,躁动患者应使用镇静剂,术前、术后控制血压,术中要注意操作轻柔、精细,减少损伤,不必强调血肿完全清除,达70%即可,血肿清除后残腔要填充生理盐水,术后酌情使用脱水药等。
3.6 术后并发症的防治
防治并发症是治疗中的重要环节,随着临床研究的深入及经验的积累,相关的并发症的防治越来越引起重视。本组患者中18例均死于术后并发症。高血压脑出血主要的并发症有:再出血、肺炎、消化道出血、尿路感染、急性肾功能衰竭、应激性血糖增高、循环系统并发症等。应该针对患者病情尽早采取预防措施,充分重视术后并发症的防治,也是提高手术治愈率的关键。
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(收稿日期:2009-05-05)
