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[摘要] 目的 观察影响儿童肱骨远端全骺分离疗效的相关因素。方法 回顾性分析我院2000～2008年收治的50例肱骨远端全骺分离患儿的临床资料,据李稔生等疗效评定标准评定治疗效果。结果 手法复位石膏外固定组12例,优良率66.7%,肘内翻发生率42%,肘内翻最大达20°;闭合复位克氏针固定组10例,优良率90%,肘内翻发生率30%,其中1例肘内翻达12°;切开复位手术组28例,优良率为96.4%,肘内翻发生率11%,肘内翻最大仅10°。结论 切开复位克氏针固定治疗儿童肱骨远端全骺分离,可达解剖复位,降低肘内翻发生几率,最大程度地恢复患肢功能。
[关键词] 肱骨远端全骺分离;疗效;儿童
[中图分类号] R68[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-116-03
Curative Efficacy of Child Distal Humeral Epiphysiolysis and Its Related Factors
WU Cong
The Second Affiliated Hospital of Northern Sichuan Medical College,Mianyang 621000,China
[Abstract] Objective To observe the curative efficacy of child distal humeral epiphysiolysis and its relevant factors. Methods A retrospective analysis was made of the data of 50 cases of child distal humeral epiphysiolysis in our hospital from 2000 to 2008,and the assessment of its curative efficacy was made by using Li Rensheng et al’s standards. Results In 12 cases of the manual reduction and plaster external fixation,the excellent rate was 66.7% and the elbow varus incidence was 42%,with the elbow varus maximum reaching 20°. In 10 cases of the closed reduction and Kirschner wire fixation,the excellent rate was 90% and the elbow varus incidence was 30%,with the elbow varus reaching 12°. In 28 cases of the open reduction and surgery,the excellent rate was 96.4% and the incidence of elbow varus was 11%,with the elbow varus maximum reaching only 10°.Conclusion The open reduction and Kirschner wire fixation for child distal humeral epiphysiolysis can reach the anatomic reduction,decrease the elbow varus occurrence,and maximize the recovery of the function of the involved limb.
[Key words] Distal humeral epiphysiolysis;Curative efficacy;Children
儿童肱骨远端骨骺分离是发生在幼儿发育阶段的一种特殊类型髁上骨折,多发生于3岁以下儿童,居儿童肱骨远端骨折首位(67.71%)[1],由于幼儿肘部骨骼多未骨化,误诊率极高。治疗不当可继发肘内外翻畸形和肘关节屈伸功能障碍。本院自2000年7月～2008年5月共收治50例肱骨远端骨骺分离患儿,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
50例中,男38例,女12例;年龄6个月～9岁,平均5岁;摔伤45例,交通伤3例,高处坠落伤2例。按Salter-Harris分型,Ⅰ型12例,Ⅱ型38例。
1.2治疗方法
1.2.1手法复位石膏外固定本组患儿12例,以左侧为例,患肢外展80°,两名助手分别握住患肢上臂和前臂,进行伸直对拉牵引,医生双手环抱肘部,用左手掌大鱼际扣住骨折近端的桡侧,双手用力按压骨折片后,用双手拇指顶住骨折远端的后侧,其余四指挤压骨折近端的前侧,在双手拇指推顶的同时,另一助手在持续牵引下逐渐屈肘90°,当拇指推顶达到高峰时,骨折复位。屈曲肘关节135°,前臂旋后位三角肌悬吊,石膏托固定。固定后密切观察伤肢血液循环及石膏松紧度,做手指屈伸活动。伤后3d、2周、4周复查X线。4周后拆除石膏进行肘关节屈伸功能锻炼。
1.2.2闭合复位克氏针固定本组10例。全麻或臂丛麻醉下进行。复位方法同上,摄片确定后,助手将1枚直径1.5mm的钢针自肱骨外上髁最高点下方0.5cm处经皮插入远折端骨质,向内上方呈45°角进针直突破近折端内侧骨皮质为止。自肱骨内上髁稍下方插入克氏针,向外上进针,突破近折端外侧皮质。透视下证实远折端无尺偏移位,钢针固定部位准确后,将钢针剪短打弯留于皮外,敷料包扎针尾。石膏托固定于屈肘90°,前臂旋前位,颈腕带悬吊患肢。术后鼓励患儿主动握拳活动。7～10d后拍X线片复查1次,3周后拍X线片示骨折愈合后拔除内固定钢针,解除石膏托外固定鼓励患儿主动活动肘关节。
1.2.3切开复位克氏针固定本组28例,全麻或臂丛麻醉,选用肘外侧、肘内侧或者肘内外侧联合入路,显露骨骺分离部位,显露过程中尽量避免钝性剥离,以免日后创面渗血血肿机化。同时应尽量少剥离骨骺及干骨端软组织,以免影响骨骺及骺板血运。清除骨折端之间的淤血、碎骨片、嵌插的软组织,以手指捏住骨折远端,将肘关节屈曲旋前,分离的骨骺即可复位。复位时以手指感觉骨端的前、后、内、外侧的连续线比较顺滑,无间隙、台阶,远端整体有前倾的角度即可。选用细克氏针“顺行”穿针交叉固定,自肱骨内上髁、外上髁处穿入,达肱骨近端骨皮质。检查骨折端稳定,冲洗、闭合切口。术后屈肘90°前臂旋前位石膏固定2周,拆除石膏,顺序渐进行肘关节功能锻炼。拍片复查骨折愈合则拔除克氏针,继续功能锻炼。
2结果
全部病例50例,随访6个月～8年,平均40个月。骨折愈合时间3～6周,平均4.6周。据李稔生等[2]疗效评定标准。优:肘屈伸受限10°以内,肘内翻5°以内;良:肘屈伸受限11°～20°,肘内翻6°～10°;尚可:肘屈伸受限21°～30°,肘内翻11°～15°;差:肘屈伸受限30°以上,肘内翻15°以上,结果见表1。
手法复位石膏外固定组12例,优良率66.7%,肘内翻畸形5例,发生率41.6%,肘内翻最大达20°;闭合复位克氏针固定组10例,优良率90%,肘内翻3例,发生率30.0%,其中1例肘内翻12°;切开复位手术组28例,优良率为96.4%,肘内翻3例,发生率10.7%,肘内翻最大仅10°。无论保守与手术治疗肘关节屈伸及前臂旋转基本正常。
3讨论
肱骨远端全骺分离的治疗目前存在争议。传统的经典做法是手法复位外固定[3,4]。当骺分离伴向内侧移位时,其内侧仍有部分骨膜未全断裂,理论上可利用这些软组织进行复位。实际上肱骨远端全骺分离在X线上只能见到很薄骨折片,所以在透视下很难看清。儿童软组织娇嫩、骨骼标志触摸不清楚,而且骨折位于关节部位,加上患儿欠配合,故手法整复难度较大,反复多次的手法整复加重了软组织、神经、血管、骨骺分离的断面损伤,骨化性肌炎发生率升高,且导致骨生长阻滞的可能性[5]。手法整复很难达到解剖复位,骨端的成角以及骨骺分离断面间的淤血、碎屑、软组织必然成为日后骨骺发育畸形的基础。吉士俊[6]认为骨桥形成的病理学基础为纤维组织形成、血管侵入、骺板血运屏障破坏。即使复位成功,如何能维持复位状态?部分学者认为复位后屈肘135°能有效地防止再移位,但本组治疗未达到预期目标,发生肘内翻率达41.6%,文献报道达50%。复位后位置不易稳定是导致肘内翻发生的重要因素。究其原因有以下几个方面:①婴幼儿皮下脂肪组织多,肢体外固定时夹板压垫或石膏塑形多被松软的脂肪组织所缓冲而外固定失败。②其骨折多为尺侧移位型,外侧骨膜已断,内侧骨膜完整,骨折复位后存在向内侧移位的骨膜弹性因素。③Salter II型骨折,其干骺端内侧三角骨块的存在是造成骨折复位后不能保持解剖复位或桡偏、桡侧嵌插的骨性阻碍因素。④患儿年龄小,好动,不配合治疗,致使需要经常调整的外固定不能保持有效性。
采用闭合复位经皮克氏针固定治疗,不失为外科治疗的有效手段,能有效地维持复位状态。本组闭合复位克氏针固定治疗组疗效明显优于非手术组。但在临床工作中闭合复位的成功率较低,本组发生肘内翻率仍高达30.0%。究其原因主要为闭合复位不佳,或穿针过程中发生再移位。
对于本病的治疗,笔者主张切开复位固定。肱骨远端全骺分离是骨骺骨折,复位要求达到解剖对位,以免造成发育障碍和肘内翻畸形。手术治疗能够解剖复位,利于肘关节早期功能锻炼,只要在手术过程中注意保护骨骺端的血运,可以得到骨骺的良好愈合,不影响其生长发育。钢针直径1.5mm其穿越骺板的中央,只占据骺板的很少容积,即使产生了从骺板到干骺端的局部限制,对整个骺板的生长潜力的影响是很少的,甚至完全没有影响[7]。此类骨折发病年龄小,愈合时间快,手术应尽早进行(24～48h之内)。手术入路采用肘外侧、肘内侧或者肘内外侧联合入路足可显露清楚,避免后侧入路切开肱三头肌腱影响日后功能锻炼。骨骺复位过程中要轻柔操作,顺势牵引,不可粗暴操作,不可用器械撬拨骨骺,以免引起骺板的损伤致发育障碍。远端的骨膜等软组织尽量少剥离,以免加重出血,破坏骨骺血运。注意维持肱骨的携带角与前倾角。选用细克氏针固定,穿针时肘关节屈曲旋前,自肱骨内上髁、外上髁处穿入,注意避免尺、桡神经损伤。术后早期、正确的功能锻炼也是必要的。
引发肘内翻畸形主要包括两方面的因素:一个是骨折本身移位造成的,特别是尺偏、旋转移位,本组病例中,闭合复位骨折未能解剖对位的5例病例,全部出现了不同程度的肘内翻畸形。另外一个因素就是骨骺损伤及血供障碍后造成的发育失恒,这是临床上解剖复位仍出现关节畸形的原因。所以手术治疗时,选用的克氏针直径以1.5mm为宜,以免加重骨骺的医源性损伤。临床结果表明,肱骨远端全骺分离造成的肘关节功能障碍与肱骨髁上骨折一样,与骨折是否解剖对位没有直接的因果关系,笔者认为其功能障碍的产生与以下因素有关:①反复多次复位,造成骨折周围软组织损伤加重,出血增多,瘢痕化严重,甚至出现骨化性肌炎。②外固定时间长,手术后不能及时进行肘关节功能锻炼以及锻炼不当。一般4周即可进行主、被动肘关节功能锻炼,动作轻柔,循序渐进,禁止粗暴操作而产生反作用。③手术实施过晚,局部出血过多且引流不彻底或对撕裂掀起的骨膜缝合不认真,使骨化广泛。④手术选用后侧入路破坏了肱三头肌的连续性。
[参考文献]
[1] Lutz von Laer. Pediatric fractures and dislocations[M]. New York: Georg Thieme Verlag,2004:122-178.
[2] 李稔生,陆裕朴. 肱骨髁上骨折的治疗[J]. 中华骨科杂志,1982,2:264-267.
[3] Delee JC,Wilkins KE,Rogers LF,et a1. Fracture-separation of the distal humeral epiphysiolysis[J]. J Bone Joint Surg(Am),1980,62(1):46-51.
[4] Oh CW, Park BC, Ihn JC, et a1. Fracture separation of the distal humeral epiphysis in children younger then the old[J]. Journal of Pediatrlcs,2000,20(2):173-176.
[5] 曹豫江,李明,张德文,等. 切开复位克氏针固定治疗儿童严重型肱骨髁上骨折181例报道[J]. 重庆医学,2007,36(9):793.
[6] 吉士俊. 骨骺骺板损伤的病理生理[J]. 中华小儿外科杂志,1996,17(3):184-185.
[7] 柳用墨,李海平,孙材红,等. 儿童骨骺损伤[M]. 北京:人民卫生出版社,1992:167.
(收稿日期:2009-11-29)
