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摘 要：人工气道的护理对于通气的病人是十分重要的。常用的气道湿化液各有利弊，对于气道内分泌物的稀释效果也众说纷纭。此外，气道内应用抗生素也是争论的一个焦点。本文介绍了常用几种气道湿化液和抗生素，尤其对2.5%碳酸氢钠结合0.45%氯化钠进行了临床分析。对于气道湿化护理中存在的几个问题，如湿化过度、细菌耐药、二重感染也做了简单的阐述。
关键词：人工气道；气道湿化液；2.5%碳酸氢钠；抗生素；细菌耐药
中图分类号：R56文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）09-0142-02
人工气道的建立（包括气管插管、气管切开术）是抢治危重症病人的重要措施。正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，人工气道建立后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加［1］，导致呼吸道粘膜干燥，粘液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低；引起呼吸道炎症，可使呼吸道粘膜糜烂、溃疡，致细菌感染。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［2］。因此，人工气道的湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。气道充分有效湿化，可维持支气管粘膜细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，从而降低肺部感染的发生率。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，使痰液及时排出并保持呼吸道通畅，保持气管道湿润，消炎抗菌，有效降低肺部感染的作用。此外，对于发生呼吸机相关性肺炎的病人，气道内合理应用抑菌抗炎药物也是十分重要的。现将几种常用气道湿化液及抗炎抑菌药物简单介绍如下，并对其相关问题进行讨论。
1 气道湿化液、痰液稀释用药
1.1 生理盐水
生理盐水是最为常见的气道湿化液之一。生理盐水可增加气道腔内水分、稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用。等渗的生理盐水对呼吸道黏膜的刺激性小，对痰液的稀释能力比低渗液差一些，通常用于那些痰液较稀薄的病人。单纯用生理盐水进行气道湿化可稀释痰液使之易于排出，在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗生素所致的二重感染［3］。但有文献报道［4］，用生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此，用生理盐水气管内滴药法常达不到理想的湿化效果，用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
1.2 2.5%碳酸氢钠结合0.45%氯化钠
人工气道建立后完全丧失了上呼吸道对吸入气体的加湿与湿化作用，未经湿化的干燥气体直接进入下呼吸道会导致一系列湿化不良的并发症，还可损伤呼吸道上皮细胞，致使气道组织发生一系列的病理学改变，造成气管内分泌物干燥、粘结，阻塞气道，影响正常通气，引起肺部感染。我院2003年4月~2006年2月对45例人工气道病人应用2.5%碳酸氢钠吸痰前行气道冲洗结合0.45%氯化钠行气道湿化，现总结报告如下：
75例病人中男32例，女43例，年龄最大72岁，最少12岁，平均41.37±1.54岁，气管插管54例，气管切开21例，为脑血管意外、大手术后、呼吸衰竭、肺部感染等需要靠人工气道维持供氧和排痰的非呼吸支持病人，留置时间最长28d，最短1d，平均17.62±5.117d。将75例人工气道患者，按随机原则分成试验组45例，对照组30例。对照组30例采用a糜蛋白酶加生理盐水行人工气道定时间断湿化；试验组45例采用0.45%氯化钠250mL用输液泵持续人工气道内泵入，输液管尾端头皮针去除针头固定于气道内6~8cm处，按每小时8～10mL持续泵入，每次吸痰前用2.5%碳酸氢钠3～5mL行气道冲洗。
结果见表1。
注：用χ2进行统计学分析P＜0.025
传统的人工气道湿化一般是应用α-糜蛋白酶加生理盐水间断定时湿化，但糜蛋白酶为蛋白质，曾有过敏报道。痰液呈酸性，碱性液体使积液易于稀释，生理盐水进入支气管内水分蒸发快，沉积肺泡支气管形成高渗状引起肺水肿，不利于气体交换，0.45%氯化钠吸入后在气道内浓缩使之接近生理盐水，对气道无刺激。间断或定时气道湿化可在一定程度上缓解人工气道干燥、缺水，但是不能满足人工气道持续湿化的要求，痰液粘稠易干燥结痂，排出不畅；另外，由于每次气管内注入湿化液后，液体迅速流入下呼吸道，易引起刺激性咳嗽及粘膜出血，而刺激性咳嗽易将湿化液咯出而影响湿化效果；而输液泵控制持续气道湿化可以避免反复人工滴药减少因操作次数过多而带来的气道污染，减少湿化过程中对气道的刺激、痰痂的形成、刺激性咳嗽及气道出血的发生，降低肺部感染的发生。
1.3 蒸馏水
蒸馏水属低渗液体对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大一些，用于痰液黏稠且多的病人。蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。但由于呼吸机的加温加湿器很难设定湿度，不易判断吸入气体湿度，很难把握气道内气体是否达到所需标准。若湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。
2 抗炎抑菌药物
2.1 抗生素
造成呼吸机相关性肺炎的致病菌是多种多样的，因ICU或者病房环境的不同而存在差异，而革兰阴性杆菌感染是主要造成VAP的原因［6］。Feldman［7］及其同事发现在气管插管12h后，插管下1/3段即能发现细菌生物膜菌群种植，在96h后几乎所有的病例中都可以找到细菌生物膜和菌群种植。ICU内长期气管切开病人，革兰阴性杆菌、真菌等引起的下呼吸道感染仍有发生。故定期做痰细菌培养、X线胸片和实验室检查，及时调整抗生素的应用仍不可忽视。
2.2 地塞米松
在疾病病理过程中，特别是COPD病人，气道在炎症的反复刺激下，黏膜上皮杯状细胞化生和黏膜下腺体增生，黏液量和性状发生明显改变。地塞米松与胞质内相应受体结合后，形成的复合物移位到胞核，或直接与胞核内受体结合，作用于特定的DNA序列，调节其表达，从而减少了呼吸道内炎性因子的产生，也就抑制了其对黏蛋白合成分泌的刺激作用；并能与转录因子结合，使之失活，从而抑制其对炎性基因表达的激活作用，具有较强的抗感染作用。
3 气道湿化液应用中存在的问题
3.1 气道湿化过度、不适加温系统
湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、黏膜纤毛的清除功能减退，黏液量超过黏膜纤毛的清除能力而淤滞在气道内。故湿化过程中要根据痰液的黏稠度来确定气管内滴 的量及间隔时间，这样既能防止滴药间隔时间过长、痰液黏稠及排痰困难，又能防止滴药过量，超过气道对水分的清除能力导致痰量生成过多。避免了窒息或因反复行气管深部吸痰而造成的黏膜损伤等并发症，并有效地抑制了肺部感染的发生。
3.2 二重感染、细菌耐药
气管切开后上呼吸道天然防御屏障消失，加之大量广谱高效抗生素的应用使正常菌群失调，而耐药菌易于繁殖。大量激素、皮质激素的应用，使机体的防御机能抵抗力下降，导致真菌感染。局部应用抗生素可使药物达到较高浓度，对一些有明显肺部病变，如肺脓疡、坏死性肺炎、支气管扩张等，有较好疗效。但长期应用抗生素，细菌产生耐药性又很棘手。近年来大多数研究资料表明鲍曼不动杆菌对阿米卡星较为敏感。刘耀煌等对鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染进行药敏分析显示，鲍曼不动杆菌对10种抗生素中绝大部分抗生素有较高耐药率，其中庆大霉素耐药率为57.4%，而阿米卡星耐药率为35.4%。近年研究显示铜绿假单胞菌对两种抗生素的耐药率虽均未超过50%，但是其耐药率却随年代发展呈上升趋势。气管切开所培养的铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率比气管插管期间显著增加，这可能与气管切开的病人应用抗生素种类多、用量大、时间长及病情相对严重有关。
目前气道内给药的常规剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药性，且增加医疗费。在用药期间，革兰阴性杆菌的感染率下降，但随之革兰阳性球菌的感染率增加，尤其以耐甲氧西林金葡菌和假丝酵母菌为甚。因此，整体而论不具优势。至于两性霉素B局部应用，治疗真菌感染的价值还未进行过研究，故仍无所知。
由于缺乏全面的资料，气道内给药的疗法应作为全身抗感染的一种辅助治疗，只有对于那些革兰阴性菌严重感染的肺炎，且对静脉抗感染治疗不敏感的高度耐药菌感染的病例才有必要进行局部高浓度给药。然而， 对于如何取得最好的局部给药疗效和什么导致细菌耐药还存在疑问。
总之，在临床工作中气道内湿化或给药需要考虑和注意多方面因素，不仅要考虑气道及肺局部的情况，还要注意全身情况进行用药和护理。
参考文献：
［1］ 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2002（1）.
［2］ 李有莲，郭搂英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护［J］.中华医院感染学，2000，10(2)：141.
［3］ 刘凤娥，马绪伟.气道湿化与局部抗生素预防人工气道继发感染的对比分析［J］.齐鲁护理，2002，8（7）：530.
［4］ 王云兰.气管内插管病人的观察与护理［J］.实用护理，1985，1(8)：39.
［5］ 陈超男.2种人工气道湿化方法的效果比较［J］.实用护理，2002，18(3)：60.
［6］ 聂士清，唐雷琳.儿童扁桃体切除术后出血应用凝血酶止血的临床观察及护理［J］.辽宁药物与临床，2003，6(3)：146.
［7］ Feldman C，Kassel M，Cantrell J，et al.The presence and sequence of endortracheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilations［J］. Eur Respir J，1999，13(3)：546-551.
（责任编辑：姜付平）
