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[摘要]目的：分析不典型蛛网膜下腔出血的临床特点，为l临床诊断提供参考。方法：对2003～2008年收治32例院前误诊的不典型蛛网膜下腔出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：32例中被误诊为血管性头痛7例、上呼吸道感染1例、颈椎病2例、原发性高血压11例、惟一基底动脉供血不足5例、症状性癫痫2例、脑梗死2例、急性酒精中毒2例。结论：临床不能排除的蛛网膜下腔出血的患者应及早行头颅CT检查，CT阴性者应行腰穿检查，有条件者应行DSA检查，以减少误诊。
[关键词]不典型蛛网膜下腔出血；误诊；CT；腰穿
[中图分类号]R743.25 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-178-02
原发性蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一组脑卒中，占所有脑卒中的5％～10％，年发病率为6／10万～20／10万。剧烈头痛、脑膜刺激征阳性、血性脑脊液为蛛网膜下腔出血原发三联征。临床上不典型者易被误诊。
中国医科大学附属北京顺义医院神经内二科自2003-2008年共收治蛛网膜下腔出血患者135例，筛选出32例院前误诊的不典型蛛网膜下腔出血的患者资料分析报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
32例中，男19例，女13例，年龄20～86岁，平均60.3岁。既往高血压病史22例，糖尿病史10例，冠心病史8例，脑梗死病史4例，偏头痛病史2例。
1.2临床表现
主诉为头痛的21例，院前误诊为血管性头痛7例，上呼吸道感染1例，颈椎病2例，原发性高血压11例；以眩晕为首发症状的5例，在当地误诊为椎一基底动脉供血不足；癫痫发作2例，误诊为症状性癫痫；2例因轻偏瘫误诊为脑梗死；
2 例饮酒过量后发病误诊为急性酒精中毒。
1.3头颅CT及腰穿检查
32例患者发病距就诊时间为1h～10d。就诊时均行头颅CT检查，26例提示蛛网膜下腔出血，6例阴性。其中头颅CT阴性中的3例因脑膜刺激征阳性行腰穿检查提示蛛网膜下腔出血。
2 结果
32例患者均住院经脱水降颅压、抗血管痉挛、止血及对症支持治疗，有条件者行DSA检查，提示动脉瘤者予手术夹闭或介入栓塞治疗。30例痊愈出院，1例自动出院，1例死亡。
3 讨论
蛛网膜下腔出血的常见病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑底异常血管网等，常在情绪激动及剧烈运动后急性起病。表现为剧烈头痛、恶心、脑膜刺激征阳性及血性脑脊液，但由于出血速度、部位、出血量多少及患者年龄差异，蛛网膜下腔出血的临床表现可多种多样。
3.1临床表现不典型
3.1.1以头痛为首发症状的本组3例患者，1例为20岁男性，2例分别为42及46岁女性，发病时出现整个头部胀痛，不伴恶心、呕吐，否认头部外伤史，查体脑膜刺激征阴性，行头颅CT检查未见明显异常，诊为血管性头痛，治疗后无好转。2例3 d后、1例10 d后因头痛加重伴恶心再次就诊，复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血。文献[2]报道蛛网膜下腔出血患者在出血前几天或几周有明显的或非寻常的剧烈头痛，称为先兆性头痛，可能为动脉瘤的扩张或血栓形成所致。因此临床上首次出现头痛且头痛不缓解者，应警惕蛛网膜下腔出血的可能。必要时及时复查头颅CT。
本组15例年龄大于55岁患者表现为轻度头痛，无呕吐，脑膜刺激征阴性，分别在当地医院按血管性头痛、高血压、上呼吸道感染、颈椎病治疗，致使头痛症状不缓解，行头颅CT检查有12例提示蛛网膜下腔出血。CT阴性的3例患者因脑膜刺激征阳性行腰穿检查确诊为蛛网膜下腔出血。老年人蛛网膜下腔出血主要原因是高血压动脉硬化引起的粟粒状微小动脉瘤破裂出血。由于老年人脑组织萎缩致使脑室或蛛网膜下腔增大，颅腔容积相对增大，可缓解因脑水肿继发的颅内压增高。另外，老年人生理功能减退，颅内痛敏神经元阀值增高，对痛刺激敏感度低，微动脉瘤破裂，出血量少，故症状轻，无典型的蛛网膜下腔出血三联征。
3.1.2以癫痫为首发症状本组2例65岁以上老年人因癫痫发作就诊。头颅CT提示蛛网膜下腔出血。考虑蛛网膜下腔出血后引起局限性或弥漫性脑血管痉挛，较大的畸形血管盗血使临近脑组织低氧，都可导致神经元缺血、缺氧而引起痫性放电，临床表现为癫痫发作，故老年人既往无癫痫病史的，应高度怀疑蛛网膜下腔出血的可能。以癫痫为首发症状的蛛网膜下腔出血以发作性多见。少数为局限性或精神运动性发作。故对于既往无癫痫病史，突然发生癫痫、头痛者应立即行头颅CT检查，若CT阴性必要时行腰穿检查以明确诊断。
3.1.3以偏瘫为首发症状因蛛网膜下腔出血一般无肢体瘫痪，本组2例因偏瘫误诊为脑梗死。考虑蛛网膜下腔出血后有血管痉挛或局部水肿较重时可出现肢体偏瘫。但多为轻偏瘫，大都在短期内恢复。此时易误诊为脑实质病变。
3.1.4以眩晕为首发症状本组5例老年患者因眩晕，查体无神经系统阳性体征而被误诊为椎一基底动脉供血不足。考虑眩晕可能与出血后血液刺激椎一基底动脉导致其发生反射性痉挛，或是椎一基底动脉瘤破裂出血引起其缺血有关。另外，出血后血液集聚于桥小脑脚及小脑延髓池内。血液直接压迫、刺激前庭神经及脑干的前庭神经核等也是眩晕产生的机制之一。
3.1.5同患其他疾病掩盖本病症状本组2例醉酒后出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡，诊为急性酒精中毒，治疗后症状元好转，行头颅CT检查确诊蛛网膜下腔出血。1例经治疗后痊愈出院，1例死亡。因此对酒精中毒者若治疗后仍有意识障碍，应想到有蛛网膜下腔出血的可能。
3.2头颅CT检查的局限性
头颅CT检查是诊断蛛网膜下腔出血急性期的首选方法，但CT对蛛网膜下腔出血的敏感性24 h内为90％～95％，3 d为80％，1周为50％，但因出血部位、出血量的影响。10％～15％的蛛网膜下腔出血患者，CT检查为阴性。CT显示出血密度是由血红蛋白密度决定的，血红蛋白密度低于100 mg/L可表现为等密度，因此有贫血的蛛网膜下腔出血患者CT检查可呈阴性。
3.3忽略腰穿检查
对于CT检查已确诊者，腰穿不作为常规检查，但CT检查无阳性发现时，临床疑为蛛网膜下腔出血且病情允许时，应行腰穿脑脊液检查，最好于发病12 h后进行腰穿。动脉瘤破裂出血后红细胞通过蛛网膜下腔扩散，释放的血红蛋白代谢成氧和血红蛋白色素分子和胆红素，导致脑脊液变黄。因为这是酶诱导过程，故超早期(12 h内)脑脊液可能正常。晚期出血逐渐吸收，2～3周后脑脊液渐变为无色澄清。因此临床高度怀疑蛛网膜下腔出血者，若1次检查脑脊液正常，应在12 h-2周内复查。
由此可见，被误诊的蛛网膜下腔出血大多临床症状不典型，临床体格检查应仔细、认真，对临床资料要进行全面分析，避免对蛛网膜下腔出血的误诊误治。值得注意的是，以往临床报道老年人蛛网膜下腔出血易被误诊，但应注意中青年患者若头痛剧烈且反复不缓解，即使头颅CT阴性，也应注意复查，及时行腰穿检查，必要时行DSA检查。
