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文章编号：1009-5519（2008）11-1678-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 我们于2005年~2008年2月共施行腹腔镜胆囊切除术151例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共151例，其中男16例，女135例。年龄24~75岁。胆囊结石伴急性胆囊炎20例，胆囊颈结石伴嵌顿12例，胆囊息肉18例，其余均为慢性胆囊炎伴胆囊结石，其中慢性胆囊炎伴胆囊结石致胆囊三角解剖不清者68例；本组急性胆囊炎伴胆囊结石及胆囊颈结石伴嵌顿者，其腹痛发作时间均在72小时内，且术前B超检测胆囊壁厚度小于5 mm。所有病例均无上腹部手术史。
1.2 手术方法：均采用气管插管全麻，头高、足低、左斜各15度，采用三孔法建立气腹置入腹腔镜及手术器械，维持气腹压力10～14 mmHg，腔镜下探查腹腔内无副损伤发生后，按以下原则行LC：（1）胆囊三角解剖结构清晰时，骨骼化胆囊管及胆囊动脉后分别夹闭。（2）胆囊三角解剖结构不清晰时：①吸引管自胆囊壶腹开始向左钝性分离直至显露出胆囊壶腹与胆囊管交界处，②寻找胆囊壶腹与胆囊管交界处困难时，顺行与逆行法结合分离、切除胆囊，③紧贴胆囊壁分离，④宁愿留较长胆囊管，也要防止伤及胆总管及肝总管，⑤宁愿分破胆囊，也要防止损伤肝脏及胆管，⑥宁愿行胆囊大部分切除，残留胆囊黏膜电灼破坏，也要防止损伤肝脏，⑦剖开胆囊寻找胆囊管开口，从而找到胆囊壶腹与胆囊管交界处，⑧胆囊床及胆囊三角出血时，尽量用纱布及明胶海绵压迫止血，明显出血点上钛夹，⑨胆囊口管与胆囊动脉分离困难时，同时夹闭，⑩按上述原则无法继续腹腔镜手术时，或怀疑有胆管损伤及镜下无法控制的出血时，果断中转开腹。
2 结果
151例腹腔镜胆囊切除术，每例手术时间40～150 min，平均57 min。安放腹腔引流管74例，留置时间1～3 d，每例引流总量10～150 ml，平均30 ml。有1例出现右肝管损伤，经中转开腹修补，胆总管切开T管引流术，住院14 d后出院，有1例因为术中伤及肝血窦，术后出血达180 ml，住院6 d后出院。其它病例术后无出血及胆漏、胆管损伤发生，住院时间2~5 d。2例出现切口感染。
3 讨论
3.1 本组病例对于胆囊结石伴急性胆囊炎，且腹痛急性发作时间大于72小时，术前B超检测胆囊壁厚度大于5 mm的患者，劝其择期行LC[1]。在行LC操作实践中，我们应时刻牢记并理解每一条手术操作原则中的具体内容：用弯分离钳钝性分离及电凝钩锐性分离，骨骼化胆囊管及胆囊动脉，看清楚各管的解剖关系后，尽可能对胆囊管及胆囊动脉分别施以钛夹夹闭，注意尽量勿将二者同时用钛夹夹闭。因为胆囊动脉的口径比胆囊管细，而且胆囊动脉内的压力又高于胆囊管内的压力，同时夹闭易致胆囊动脉夹闭不紧，一旦发生出血，再次施夹止血时易伤及胆管。胆囊三角解剖结构不清晰时吸引管自胆囊壶腹开始向左钝性分离直至显露出胆囊壶腹与胆囊管交界处。当胆囊三角结构不清，盲目用电凝钩进行分离，容易分破胆管及血管，流出的胆汁和血液影响视野，使胆囊三角内的结构更难辨认，使下一步的手术操作变得更加危险，若用吸引管自胆囊壶腹开始向左钝性分离，不易分破胆管及血管，当清楚地显露出胆囊壶腹与胆囊管的交界位置后，下一步的手术操作就变得比较容易。寻找胆囊壶腹与胆囊管交界处困难时，顺行与逆行法结合分离、切除胆囊。当胆囊三角结构不清，沿胆囊壶腹向左钝性分离无法找到胆囊壶腹与胆囊管的交界位置时，采用逆行法与顺行法相结合，紧贴胆囊壁分离，估计进入胆囊壶腹中部后，对胆囊的前后三角轮流分离，最终找到胆囊壶腹与胆囊管的交界位置紧贴胆囊壁分离。当胆囊及三角区炎症水肿重，解剖结构不清时，紧贴胆囊壁分离，对于防止胆管的损伤尤为重要，本组1例右肝管损伤，其根本原因就是向右上方牵拉胆囊过度，电凝钩剥离胆囊时离胆囊壁稍远致右肝管破裂。因此宁愿留较长胆囊管，也要防止伤及胆总管及肝总管。行胆囊切除术时，常规要求辨认清楚“三管”的解剖关系，将胆囊管追踪至胆总管的汇入处，但对于胆囊三角解剖不清的患者，过分地分离胆囊管导致的胆总管及肝总管损伤的风险要明显大于留下较长胆囊管的风险，只要确认胆囊管内无结石，我们认为分离出的胆囊管上2枚钛夹即可。
3.2 防止损伤肝脏及胆管，遵守这一原则极为重要，本组病例中1例右肝管损伤，就是因为惧怕分破胆囊，分离时离胆囊壁较远，结果导致胆管损伤发生。本组1例因为在胆囊床进行分离时，电钩伸入位置较深，伤及肝血窦，导致术中电凝止血困难，术中用纱布及明胶海绵加凝血酶持续压迫长达20余分钟才基本控制住出血，术中出血达800 ml，术后出血达150 ml。宁愿行胆囊大部分切除，残留胆囊黏膜电灼破坏，也要防止损伤肝脏。这一手术原则对胆囊与肝脏粘连紧密，导致寻找胆囊与肝脏间隙困难，或者胆囊嵌入肝脏的病 例很有用。因为肝脏损伤常导致肝血窦及胆管损伤，易致术中止血困难，术后胆漏及出血，是术后再次手术的重要原因之一，而且行胆囊大部分切除，对残留胆囊黏膜电灼破坏及治疗效果没有不良影响。本组有多例行胆囊大部分切除，残留胆囊黏膜电灼破坏， 剖开胆囊寻找胆囊管开口，从而找到胆囊壶腹与胆囊管交界处。当顺行与逆行法结合分离仍无法找到胆囊壶腹与胆囊管的交界位置时，采取剖开胆囊，吸净胆汁，胆汁不断溢出的地方即为胆囊管向胆管的开口，该处即为胆囊壶腹与胆囊管交界处，向左稍加游离胆囊管上钛夹即可。本组有多例手术困难的病例因为采用该方法获得圆满成功。胆囊床及胆囊三角出血时，尽量用纱布及明胶海绵压迫止血，明显出血点上钛夹。胆囊三角出血时，在血泊中盲目施放钛夹，极易将胆管夹住，导致术后黄疸，术后开腹手术；对于胆囊床出血，特别是分离较深导致的肝血窦出血，电凝止血较为困难，盲目施放钛夹不但难于夹住出血点，而且占据了空间位置，对后续施放钛夹造成麻烦。因此，我们主张对胆囊床及胆囊三角的出血，尽量用纱布及明胶海绵压迫止血，对明显出血点准确上钛夹。本组病例中有1例因为伤及肝血窦，导致术中出血达800 ml的病例，采用压迫止血也达到了较为满意的治疗效果。
3.3 胆囊管与胆囊动脉分离困难时，同时夹闭。当胆囊管与胆囊动脉无法彻底分开时，继续强行分离易致出血，用常规方法上钛夹有可能致胆囊动脉夹闭不紧引起出血，故此时要认清胆 囊管与胆囊动脉的排列关系，在并排的胆囊管与胆囊动脉垂直方向上施1枚钛夹，再在第一枚钛夹的垂直方向上施第二枚钛夹，这样第二枚钛夹就将胆囊动脉紧贴在胆囊管上夹闭，而不会因为胆囊动脉比胆囊管细留下缝隙引起胆囊动夹闭不紧导致出血。本组有多例采用该方法，剪断胆囊管及胆囊动脉后未见出血。按上述原则无法继续行LC时，或怀疑有胆管损伤及镜下无法控制的出血时，果断中转开腹。遵守这一原则的关键在于术者的心态，只要术者认识到LC在胆囊切除的各种术式中，是一个有绝对微创优势的手术方式，但绝不可以完全取代其它一切术式，则中转开腹不是手术的失败，而是确保病人安全，减少手术并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。
参考文献：
[1] 方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：743.
收稿日期：2008-02-21
