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中图分类号：R681.5+5 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-4-0075-02 摘要:目的 观察分析经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)治疗腰椎间盘突出症的治疗效果，讨论影响治疗效果的因素，以提高治疗率和有效率。方法 采用ITR-V型“滕氏”自动螺旋式腰椎间盘摘除器，对33例腰椎间盘突出症患者进行PLD治疗，术前均进行CT／MRI检查。结果 33例中，CT／MRI检查均为阳性，术后其中1例椎间盘突出并椎管狭窄，经外科手术治疗后治愈；2例术后复发经保守治疗后治愈。PLD治疗腰椎间盘突出症因其高效，微创，操作简单，并发症小，治疗后效果满意。结论 术前临床和CT／MRI诊断至关重要，科学地严格选择适应证是PLD治疗成败和疗效优劣的关键。
关键词 PLD 腰椎间盘突出症
经皮穿刺腰椎间盘摘除术(Percutaneouslumbardiscectomy，PLD)是近10多年来国内外开展的一项新的介入技术，目前在某些发达国家已将PLD列为治疗腰椎间盘突出症的首选方法，自2002年以来，我们应用ITR-V型“滕氏”自动螺旋式腰椎间盘摘除器，作33例经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)取得满意效果，因其创伤小，并发症小，成功率高，操作简单，出血少，痛苦少，康复快，疗效满意，病人容易接受，也能在门诊病人中进行，故深受骨科医师的普遍重视也获得了广大腰腿痛病人的欢迎和认可。此手术不损伤腰椎骨质结构，不造成神经粘连及硬脊膜纤维化，不开刀也能达到开刀同样效果。现报告如下：
1 临床资料
1．1 一般资料 本组33例中，男19例，女14例：年龄最小22岁，最大64岁：病史最短2月，长者6年：其中L3-4的2例,L4-5的18例,L5SI的12例，L4～5合并L5~S1椎间盘突出1例，偏左侧的21例，偏右侧的11例，中央型的1例，所有患者术前均排除其他系统疾病，保守治疗2个月无效并经体检以及CT／MRI等影像学检查确诊；手术全程平均30分钟；对切除髓核量2．5g以下的15例和2．5g以上的18例，进行了随访观察。
1．2 手术方法 操作规程全部病例在C型臂X线机电视监视下进行，采用ITR-V型“滕氏”自动螺旋式腰椎间盘摘除器，患者健侧卧位，C型臂透视下确定所要穿刺的椎间隙，在距中线8~10cm处即定为穿刺点，根据影像学表现，以偏重侧
选为进针点，在严格的消毒后，铺单，用2％的利多卡因作皮肤及穿刺途径作局部麻醉，先选用一直径为1．0mm的导针进行椎间隙穿刺(穿刺针与人体背部矢状面夹角30~45度，经侧后方肌群缓慢插入病变椎间隙中央)，在正位针尖不能超过棘突，在侧位导针应位于椎间隙后1/3处(如针尖偏后易损伤脊髓,如针尖偏前易损伤腹腔脏器)，穿刺成功后,双向透视进针位置准确无误后，摄正侧位片作原始记录;插入扩张套管进入纤维环内并于保留,置入髓核切除器后将切割,生理盐水冲洗及负压抽吸同步进行,拔管后将针孔消毒后贴一个创可贴就手术结束；将切割出的组织过滤后称重；收集切割出来的组织送病检。
2 结果
33例病人均得到随访，随访时间为2月~4年，平均25月，手术平评标准为 显效：症状及体征完全消失，恢复正常工作；有效：症状及体征基本消失偶尔有腰背疼痛但不影响工作；无效：症状同术前或改变不明显或加重。显效24例，有效8例，无效1例，有效率(显效+有效)：96．96％，取得满意效果。
3 讨论
近年来,PLD在国内逐渐被推广应用，但怎样保证有良好的临床疗效是最关键，如病例的选择，PLD的治疗原理，对椎间盘切除减压和突出物的回纳，以及回纳量的多少，是直接影响疗效的主要因素。
3．1 PLD的治疗机制 腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破坏或松弛，髓核、纤维环突出，压迫或刺激硬膜囊、神经根所表现的一系列临床综合征，PLD治疗机理是将部分或大部分髓核组织切割并吸出后，可使压迫脊神经根的髓核回纳，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激，使症状减轻以致消失，从而达到解除压迫的治疗目的。我们认为临床疗效与髓核摘除量相关，髓核摘除量以多为佳，本疗法优于保守治疗，不影响外科手术治疗，成功率高，并发症少，住院天数短，平均5天，在门诊条件下也能做，术后CT复查21例，其中15例突出物有不同程度还纳，还纳率71．4％。在下腰痛、坐骨神经痛、走路跛行病例中经坤吸治疗后，有54．4％(18／33)术后症状立即减轻或消失，也能步行上楼。
3．2 PLD的适应证 根据PLD基本原理来看可回纳的椎间盘突出是PLD的最佳适应证。①一侧或双侧下肢活动受损，跛行。②CT或MR检查证实的腰椎间盘突出，且与临床症状相符合，以及经过两个月以上的保守治疗无效者。本组中1例病人，因术前未能严格把握手术适应证，仅根据以往成功的经验，未经详细论证就盲目行PLD术，导致治疗后复发。回顾这1例病人，年龄较大，58岁，病史较长，起病6年，其影像资料提示为椎间盘突出钙化并椎管狭窄，PLD术后因突出的椎间盘钙化明显，无法还纳，椎管狭窄的问题不能解决，故适应证选择不当致术后无效，最终外科手术后治愈。故术前严格把握手术适应证极为重要。
3．3 PLD禁忌证 ①骨性椎管狭窄，韧带肥厚。②突出物过多，压迫硬膜囊面积超过50％以上或脱出者。③侧隐窝狭窄。④椎管实施过脊髓外科手术或经外科行椎间盘摘除而复发者。⑤有脊柱肿瘤或结核引起的脊髓或神经根压迫者。⑥对麻药过敏，有严重的出血倾向，血小板减少者均为禁忌证。
3．4 PLD术疗效的相关因素
3．4．1 控制感染问题 术前3小时用紫外线进行机房及设备消毒；用消毒手术包；工作人员的消毒衣以及手术部位均做到严格消毒；术后用抗感染药物治疗4~6天，基本上做到无手术感染。
3．4．2 术后复发的主要原因 患者在PLD手术后必须进行循序渐进的腰肌功能锻炼，在医生的指导下加以理疗。因腰椎间盘突出症有下肢运动神经元损伤及周围神经损伤的表现：在治疗上加以功能训练、针灸、推拿理疗，配合神经营养药物综合疗法，促进神经肌肉的恢复，改善腰肌及下肢功能的活动，提高治疗效果。如术后腰部过早负重极易使髓核组织受压后通过手术通道向外突出,挤压硬膜囊或神经根，导致复发。本组2例病人虽然术后症状得到明显缓解，但出院后未能遵守腰部制动及腰背肌合理锻炼等医嘱即过早进行体力劳动，术后4月复发，复诊时症状较重，经理疗，营养神经，腰肌功能锻炼等保守治疗后症状仍能得到明显缓解及消失。故注意的是腰椎间盘突出症的康复阶段尤为重要，必须建立随访机制，为病人提供康复阶段的医疗指导，避免术后复发。
3．4．3 思考 遇到腰椎间盘突出症经PLD术后复发的病人，应系统检查，多方考虑，尤其应注意询问病史及回顾既往资料，认真查找首次治疗失败的原因，积极施治。不能掩耳盗铃，掩盖自身的失误。这其中术前适应证的严格把握显得尤为重要，本组33例中转入外科治疗的1例，如在术前能详细论证、客观评价行PLD术的可行性，而不是凭借既往成功的经验臆断疗效，则病人完全可以不用二次手术。
综上所述我们通过对33个椎间盘突出病例进行PLD手术及观察，对手术适应证、禁忌证、病例的选择、手术中椎间盘切吸的量、控制术中及术后的感染、术后理疗对腰大肌功能恢复等，对该病的治疗认识有了提高。
参考文献:
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