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【关键词】鼻区骨折；损伤机制；影像诊断；法医学鉴定 外鼻因突出于面部中央而易受损伤，同时相应鼻区临近处长受累。本室对2003年至2009年检验中鼻骨骨折的伤者予以统计，共175例，分析如下：
1资料与方法
收集本室2003年至2009年检验中鼻骨骨折案例，其中男性154例，年龄16～65岁；女性21例，年龄25～55岁，见下表。男性明显多于女性。致伤物：损伤部位均为钝器所致，以拳头致伤多，143例占81.71%，脚踢12例占6.86%，其他钝性致伤物20例占11.43%。全部伤者体表检验鼻背部皮肤均有擦伤及挫伤，并伴有鼻出血。X光射线摄片均检见鼻骨骨折，并全部行CT检查后，检查示单纯性鼻骨线形骨折89例，其中明显分离错位的26例；单纯性鼻骨粉碎性骨折9例；仅伴有鼻中隔骨折27例；仅伴有上颌骨额突骨折4例；仅伴有眼眶内侧壁骨折17例；两处以上复合性骨折29例。鉴定结果：参照两部两院颁布的人体损伤鉴定标准之有关规定 ，175例鼻区骨折中，轻微伤63例(36.0％)，轻伤112例(64.0％)，无重伤。
175例伤者的性别与年龄分布
性别 伤者年龄分布（岁）
≤20 20～30 30～40 40～50 50～60 ≥60
男 26 49 39 33 15 2
女 0 8 8 3 2 0
2讨论
鼻区骨折的损伤机制
鼻区主要分为鼻骨及其临近组织。鼻骨由两块薄骨片组成，左右对称，中线相接，上接额骨鼻部，后面借鼻骨嵴与筛骨板相接（鼻中隔）〔1〕，外缘接左右两侧上颌骨额突，下缘以软组织与鼻外侧软骨相接，上部窄厚，下部宽薄。与鼻骨及额突临近的眼眶内侧壁多为很薄的骨片。由于鼻骨位于面部突出部的解剖结构特点，使其极易受外伤而发生骨折。而与其临近的组织长受牵连。其中以上颌骨额突为最多。曲永惠等〔2〕研究发现伴发上颌骨额突骨折者最多，约占86％，其次是眼眶和上颌窦的情况。笔者从法医学鉴定角度将鼻区骨折分为鼻骨单纯性骨折、粉碎性骨折、上颌骨额突骨折、鼻中隔骨折、眼眶内侧壁骨折及两处以上骨折的复合骨折。当鼻部正前方受力时，大多致鼻骨线形骨折，外力较大时，可致鼻骨粉碎性骨折或鼻中隔骨折；当鼻左右两侧偏下方受力时，可能发生单纯的上颌骨额突骨折；而当外力作用于鼻两侧上方时，常出现鼻骨、额突及眼眶内侧壁等复合骨折。
鼻区骨折的法医学鉴定
鼻骨骨折是面部外伤后最常见的骨折类型。以往鼻骨骨折主要依赖于临床检查和X线确诊，但由于鼻骨两侧对称，在侧位片上由于两侧骨质影像重叠，不易看到对侧鼻骨，仅能显示中线部位前后移位的骨折，当鼻骨一侧发生骨折(如纵形、斜形或塌陷骨折)，而另一侧完好时，往往容易漏诊。宋鲁新等〔3〕采用正侧位投照诊断鼻梁基本完整的鼻区骨折，以弥补单一侧位摄片的不足，提高了鼻骨骨折的诊断率，但由于摄片角度及周围结构的重叠，仍不能使无错位的骨折线或小骨片得到正确的诊断。而上颌骨额突与鼻骨紧密相邻，鼻骨位于前上方，额突位于侧下方，与鼻骨平行，与其他组织重叠，更易漏诊。鼻骨内壁的鼻中隔及构成眼眶内侧壁的薄骨片通过X线检查，基本无法显现确诊。亦不能显示纵行、塌陷性骨折以及不能确定哪侧鼻骨骨折，不利于判断外力作用确骨折位置。所以仅凭临床表现和一般X线片确定伤情，可能1／2的骨折漏诊、误鉴。由于普通平片因影象的重叠可能看不到骨折线；更不能清晰显示骨折是否分离错位、粉碎性骨折、额突骨折、鼻中隔骨折、眼眶内侧壁骨折以及鼻区诸骨的细微骨质改变，故建议法医同行应将鼻骨水平位及冠状位CT扫描作为鼻外伤的常规检查手段，以利全面观察诊断。鼻骨CT的应用，大大提高了鼻外伤后损伤程度鉴定的准确性，对避免外鼻畸形无具体量化标准而常常导致的法医鉴定失误和鼻骨损伤的应力学研究具有重要的实用意义。
笔者认为，随着CT的普及和广泛运用，对法医鉴定起到了很大的辅助作用，很多细微和不容易发现及被忽视的骨折可以很好的成像，以帮助做出更加准确的鉴定结论。鼻区骨折鉴定中，鼻中隔和眼眶内侧壁骨质均较薄，遭受轻微外力即易发生骨折，根据现行的轻伤鉴定标准条款，即应确定为轻伤，但笔者认为如鼻中隔一线形骨折，不影响鼻外形及鼻通气功能，应不鉴定为轻伤，如影响鼻外形和通气功能须手术治疗等，鉴定为轻伤更为适宜。眼眶内侧壁骨折，如骨壁塌陷，影响眼球旋转或眼球塌陷影响外观的鉴定为轻伤亦更为适宜。笔者认为，现行轻伤鉴定标准条款有待细化，更有利于我们法医工作者在司法鉴定中参考。
参考文献
[1] 李源．鼻的应用解剖学及生理学[A]．黄选兆．耳鼻咽喉科学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，1995．4―18
[2] 曲永惠，王振常，鲜军舫，等．高分辨率CT对鼻区复合骨折的诊断价值(附5O例报告)[J]．中华放射学杂志，1998，32(10)：675~677．
[3] 宋鲁新，任全敬．正侧位投照诊断鼻梁基本完整的鼻区骨折[J]．中华放射学杂志，1994，28：250．
