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【摘要】 肝硬化腹水的发生机制随着医学的发展产生了许多学说，主要包括:充盈不足学说、过度充盈或泛溢学说、周围动脉扩张学说、选择性肝肾学说（肝肾相互作用学说）等几种假说，但以上几种学说都不足以完全阐明肝硬化腹水产生的机制，本文在分析以上几种学说的基础上对肝硬化腹水的发生机制进行新的设想，完善肝硬化腹水的发生机制理论。
肝硬化腹水的发生机制尚未完全阐明。目前主要有以下几种学说，在解释肝硬化腹水的发生机制方面每一学说均有其合理性，但也存在不足，因此有必要对肝硬化腹水发生机制进行一些新的设想，进一步完善肝硬化腹水发生机制理论。
1 充盈不足学说：该学说于60年代提出，认为门静脉压的增加、低蛋白血症和淋巴回流量的增加是腹水的始动因素，而肾脏的钠水潴留晚于腹水的产生，是腹水的持续因素，由于上述三大因素，有效循环血量的下降、血流灌注不足，导致肾脏的钠水潴留，此学说与肝硬化患者的全身血流动力异常不符，有效血容量减少，血流灌注不足时全身血管阻力应该增加，但多数患者正相反，全身血管阻力是降低的，此外，动物实验也表明肾钠水潴留在腹水形成之前已经存在。
2 过度充盈或泛溢学说：该学说于70年代提出，认为肝细胞功能损害时潴钠激素的清除减少，利钠激素的合成不足导致了钠水潴留，而肝窦压力增加又激活了肝内存在的压力感受器并通过肝―肾反射从而引发钠水的潴留，但矛盾之处是钠水潴留，血容量增加，心排出量增加时患者的动脉压应该升高而不是下降，临床上也可以发现肝硬化腹水患者的动脉血管不是过度充盈而是充盈不足。
3 在肝硬化形成后，血循环中血管扩张物质增加，血管对内源性的缩血管物质的敏感性降低，周围动脉扩张，总血容量增加，但有效循环血量相对不足，刺激容量感受器及肾小球旁装置而后激活交感神经系统，肾素―血管紧张素―醛固酮系统及抗利尿激素，引起肾脏对钠水重吸收增加，以补充已经扩张的血管容量，但肝硬化失代偿期的患者这种血容量的回补不足以有效地抑制交感缩血管系统的激活及钠水潴留激素的释放，钠水潴留持续存在，与相继发生的低蛋白血症等其它因素一起共同促进腹水的形成，也就是说周围动脉扩张是肝硬化钠水潴留的始动因素并在肝硬化腹水形成中起中心作用。
4 选择性肝肾学说：该学说于1997年提出，也称肝肾相互作用学说，该学说把肝硬化腹水发生、发展分成四个阶段：腹水前期、反应性腹水期、顽固性腹水期和肝肾综合症期。腹水前期患者此时无腹水，也无体循环动脉扩张和充盈不足。
5 其他参与因素 1）低蛋白血症：临床常见到的肝硬化门静脉高压症患者可以无腹水，而在此基础上出现白蛋白下降时患者很快出现腹水，在不改变肝硬化患者门静脉压的情况下纠正低蛋白血症又可以使腹水消失。2） 肝窦静水压增高：正常状态下肝窦静水压很低，肝窦后压力增高，流入量大于流出量，肝窦静水压显著变化可引起腹水聚集。3）淋巴量增多，回流变阻：肝窦的内皮能够自由通过蛋白。
综上所述，目前对肝硬化腹水发生的机制认识主要包括肝肾神经反射、钠水潴留、门静脉高压、低蛋白血症、周围血管与肾血管舒缩性的差异、肝脏局部的特殊生理解剖因素等方面。这些机制在肝硬化发展的不同阶段起不同的作用，最终导致腹水的发生。虽然以上学说在腹水发生方面已经解释了大部分的临床问题。但是以上的各种学说或发生因素存在着以下几方面的问题，尚不能完整地解释腹水发生的最始动因素。
1）是否所有的肝功能损害和门静脉高压均可引起腹水，即是否所有的肝硬化患者在病程中不可避免地必将产生腹水。2）临床上形成肝硬化腹水的病因多种多样，是否产生腹水的机制是唯一的,不同患者的腹水质的内容存在较大差别,产生机制如何。3）既然外周动脉扩展是扩血管物质的增加引起的，在肝硬化腹水发生机制中占有重要地位，选择性的药物治疗为何不能在治疗肝硬化腹水中发挥应有作用。4）肾脏的钠水潴留启动在肝硬化的发生机制中是始动因素或是持续因素的关系，肝肾综合征时缩外周血管和扩张肾血管之间的矛盾。5）肝硬化腹水患者在临床表现上存在难治性腹水和普通性腹水之较大差别，此差别直接影响肝硬化患者的临床治疗和预后，其发生机制的差别如何。
因为将要进行的肝硬化腹水发生机制的新设想与肝脏内的血管床有直接的联系，所以在进行腹水产生机制的新设想之前必须先分析一下肝脏血管床的结构特点,肝脏血管床的主要组成部分由入肝血管床和出肝血管床所组成,入肝主要包括：
小叶间静脉：随着门静脉主分支为左右门静脉及各级分支形成了小叶间静脉，其特点为管壁薄，管腔大，有几层平滑肌形成斜螺旋排列，一般静脉壁的精细结构逐渐消失，缺乏纵形平滑肌层，其结构特点保证了管腔的形态及管壁的完整性。每条静脉均与小叶间动脉，胆管伴行，由结缔组织将三者集成一束，门管区与肝小叶实质间由结缔组织分隔，所以位于两个部位的小叶间静脉相对独立，即各种激素，组织间液及炎症物质可影响门管区小叶门静脉而不影响肝小叶内微环境。因此，在某些疾病致门脉高压但不严重影响肝功能。小叶间静脉进一步分支成终末前小静脉、终末小静脉和进肝窦前小静脉。胆石症引起的长期胆汁淤积性肝硬化表现小静脉也同时受累。更重要的一点是由于该小静脉进入肝窦之前需穿过间质与实质交界处的结缔组织，因而在此局部，凡细胞数量增加或肿胀均可使之受压而导致门脉高压的出现。肝血窦：肝细胞单层排列呈板状，构成肝板，并以中央静脉为中心，呈放射状排列，邻近的肝板之间的不规则腔隙构成了肝血窦。这样的结构对于维持正常的门脉压力意义在于：①使得进肝窦小静脉的血流以均匀的压力灌注肝血窦；②减慢血液流动速度；③缓冲从中央静脉来的血液逆流压力。这个功能在鼠实验得到证明，即如果长时间处于窦后高压，首先发生损伤的为近小叶中央的肝血窦。
此外，肝板和肝窦这种微结构决定了肝血窦具有相当有限的贮血能力，它不可能像其他微循环一样，通过扩张血管本身或增加血管壁通透性来缓冲体液过多的压力。这些特性决定了肝血窦的一些病理特征。首先，由于贮血能力有限，使得它对各种刺激敏感性大大增加，肝血窦易遭致损坏，其内皮细胞肿胀突出于窦中，并激活库普弗细胞及白细胞聚集导致微循环障碍，甚至血液完全淤滞。其次，对肝细胞的肿胀非常敏感，由于长期酗酒和病毒感染等众多因素均可导致肝细胞肿胀。结果使不具扩张能力的肝血窦越来越小，这些都会使门脉循环道路受阻导致门脉高压。
出肝血管床主要包括：肝窦后静脉系统：包括中央静脉，小叶下静脉和肝静脉。这些静脉系统占回心血量的1/4，所以，其正常结构的维持对防止门脉高压的发生有重要作用。从中央静脉开始均存在纤维弹力组织使血管壁增强，其厚度与静脉大小成正比，与门静脉壁含有较多的平滑肌不同，它们只含有不同程度的平滑肌细胞，这样也造成了这些血管壁厚薄不同。目前认为，在这些血管中存在所谓的“阻力点”，可能就位于血管壁增厚的阶段。在窦后门脉高压中，这样阻力点的病理增强可能为加重因素。小叶下静脉管壁虽比中央静脉含有较多肌肉组织，但并不完善，且无神经支配，其内皮下层分布较多的肥大细胞，其突起可伸入管腔内对某些炎症介质敏感，从而导致该静脉受损致门脉高压和腹水。系统性肥大细胞增生症患者的门脉高压是一个典型例子。
另外： 肝动脉系统：肝动脉与肝外门静脉异常吻合支形成会导致和加重门脉高压，肝内动脉在门脉高压发病机制中所起作用还不太清楚。但通过肝内动脉微解剖表明，肝动脉分支并不供应肝细胞氧，而是向肝血窦提供血液，这可能会在病理状态下进一步增高窦内压力而导致门脉高压。
肝脏血管床结构示意图
根据以上可能存在的疑问和肝脏特殊的血管床和结构特点对肝硬化腹水产生机制进行如下新设想，腹水产生的机制是病理形态的变化（特别是肝内血管床的破坏呈非均匀性）和肝功能损害产生的病理生理因素之间程序性变化和互动作用的结果。
1 病理形态变化主要包括：
1) 解剖结构上入肝血管床和出肝血管破坏比例的差别，即非均匀的破坏，不同病因所引起的肝脏形态的变化，包括部位、程度、方式不同。2) 由于肝细胞肿胀或血管内皮细胞形态变化所产生的窦前、后压力变化之不同。3) 胆管变化（增生，变形等）对血管床的影响。4) 胶原增生对血管压力的影响。
2 肝功能损害引起的和肝硬化腹水继发的病理生理变化包括：
1） 低蛋白血症2）扩血管物质如NO等增加。3）肾素―血管紧张素―醛固酮系统及抗利尿激素的变化4）内皮素的影响5）内毒素血症的因素6）血管加压素和儿茶酚胺、心房肽、PG的影响7）门静脉系统内的静水压，胶体渗透压的变化8）门静脉系统毛细血管的通透性变化9）神经反射在腹水产生中的作用。10）淋巴回流障碍问题。
以上两大方面的因素在肝硬化腹水发生机制上存在程序性变化和互动作用的可能：
根据以上示意图：1、各种原因致肝损害，血管床非均匀破坏，入肝血管床和出血管床的破坏不成比例。根据肝脏的解剖结构的特点和各种致病因子对肝损伤的特点，产生此种类型的破坏应无疑问，由此假定：
1)肝血管床破坏少，假定2%；出肝血管床破坏多，假定3%。2）入肝血管床破坏多，假定3%；出肝血管床破坏少，假定2%。3）各种原因致肝损害，血管床是均匀破坏，假定各为2%或是1%等。4)出入肝血管床均无损害，肝细胞坏死，肿胀等使肝窦压力增加。5)胆管变化，胶原增生等使出入肝血管和肝窦压力均增高。6)上腔静脉压力增高，使整个肝内压力增高。
根据以上设想得出以下结论：
1 在设想1、1)中入肝血管床破坏少，出肝血管床破坏多1%左右的差距足以使整个肝窦和门静脉压力均增高，此时肝内淋巴回流障碍，门静脉高压不可避免，腹水产生与门静脉系统静水压升高，胶体渗透压下降，淋巴回流障碍有关，此时，发病时间的长短有较大作用。在设想1、2）中入肝血管床破坏多，出肝血管床破坏少，此时肝窦内压力低，门静脉的压力升高，腹水产生与门静脉系统静水压升高，胶体渗透压下降有关。
2 在设想2)、3)、4)、5)、6）中其腹水发生机制与1、2）基本类似。 综上所述，从理论上讲，肝内血管床破坏的状况应是腹水产生机制的病理基础和始动因素。同时所发生的病理生理变化当然也非常重要，它是在此基础上发生的程序性变化，可能出现可逆或不可逆的改变，与病理形态改变应有互动情况存在。同时，在病程上可能存在不同程度的反复。
3 在1、1）腹水时，治疗有其固定特征，在病因无法去除的情况下，腹水的蛋白含量较高，利尿剂使用后，腹水完全消失的可能性非常较小。腹腔内的胶体渗透压越发增高，应是腹水持续存在的主要因素（第一因素是产生此种类型腹水的机制）。在大多数情况下，由此而产生的腹水在临床上表现为难治性腹水。1、2）腹水在治疗时，适当的利尿通常腹水会消失，或许会复发，但综合治疗随时均有效。在大多的情况下，由此而产生腹水在临床上表现为普通型腹水。
因此，在腹水产生机制方面的设想主要集中在肝内血管床的不均匀破坏，和在此基础上的病理生理的程序性和互动性的变化，以此来解释腹水不同类型，不同特点和不同临床现象，有值得进一步研究价值。
