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[摘要] 护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录，护理文书的书写是临床护理工作中很重要的一个环节，无论在临床治疗、护理水平研究、法律上、教学管理上均有不可估量的价值。本文针对护理文书存在的记录不真实和不全面；记录不及时和不连续、漏开医嘱、乱改记录以及护理人员缺乏法律观念等缺陷，提出加强护理文书监管体制的建立、加强文书书写培训、加强医护及护患之间的沟通、规范补充和修改护理记录环节、增强护士的法律意识，以全面综合提高护理文书的质量。
[关键词]护理文书；质量控制；缺陷管理
[中图分类号] R471 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2011）31-123-02
Care Instruments Quality Control and Defects Management
HUANG Wenhuan
Department of Quality Control，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523905，China
[Abstract] Nursing care records are implemented on the patient"s condition changes and the objective record of care measures，Writing instruments，is a very important aspect about clinical nursing care.In terms of clinical treatment，the level of care，law， teaching management are invaluable. This paper documents the existence of this instrument for nursing records untrue，incomplete；Records are not timely，not continuous；open drain doctor；chaotic change records；And the nurses lack of legal concepts and other defects，proposed to strengthen the regulatory regime of the establishment of nursing documents；Strengthen the training of writing instruments；and strengthen health care and communication between nurses and patients；Specification to add，modify aspects of nursing records，and enhance the legal awareness of nurses to improve the comprehensive quality of care instruments.
[Key words]Care instruments；Quality control；Defect management
护理文书是指专业护理从业人员在护理活动中记录留下的资料，如文字、符号、图表等，是相关护理人员对病人病情、各项护理及治疗活动内容和效果的客观记录，一般包含了病人接受护理治疗的全过程，是病历的重要组成部分。护理文书客观上规范着护理治疗活动，同时它又是医疗文书，具有法律效力，是举证的客观资料[1-2]。2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》中明确规定：患者有权复印病历。在可复印的病历中包含有护理文书，所以加强护理文书的质量控制对明确医疗事故责任、提高护理人员的综合服务质量和效率、发展护理基础性研究具有重要意义，也是医疗司法诉讼中最重要的证据。本文现就自2008年6月～2011年3月对本院护理文书进行质量控制和分析，发现并分析目前存在的问题，继而不断改进，现将护理文书的缺陷和质量控制对策报道如下。
1 目前护理记录文书存在的缺陷
1.1 护理记录不真实，不全面
主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、大小便等记录不完整、不真实，估填患者的体温、脉搏、呼吸、血压等重要体征；入院、出院、转入转出、外出检查、分娩、死亡时间、手术时间记录不准确；记录时间和操作方面前后矛盾，对意外事件记录不及时，对病情记录和病情变化的观察记录不真实；危重患者每日的出、入量漏记或记录不规律；抢救记录、护理记录不及时，在记录抢救过程中给予的护理措施、病人病情变化、生命体征方面的记录不及时、不完整，与医生的记录出入很大。青霉素阳性结果未在体温单上标注或对药物食物过敏史者未标注。
1.2 护理记录不及时、不连续
护理记录不及时主要体现在临时病情变化的护理记录不全或未作记录，只是按照惯例来记录；护理记录缺乏连续性主要体现在：患者从入院到出院的所有体征、治疗措施、护理措施、病情变化、相关检查等是一个完全连续完整的过程，但由于护理记录为阶段性记录，上一班次护士对患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，接班护士未能准确记录患者的反应及变化过程。对患者各种检查的阳性结果、特殊治疗和检查等内容缺乏完整性和实时观察记录，不能体现病情的变化过程和对应的护理措施，如发热患者经过治疗后，无降温记录，也无治疗的措施记录等。
1.3 漏开医嘱、医嘱与护士执行时间不一致
目前我院已实行电子病历，护理文书得以简化，医嘱上已有的医嘱，护理上不再记录，只在用药后对病情做评估。虽然理论上不应出现医嘱与护士执行时间不一致的现象，但实际工作上依旧有少量漏开医嘱的现象。
1.4 护理人员自己修改
护理人员在书写病历文书时，由于笔误或其他修改时，对自己书写的护理记录进行修改，由于护理记录的修改不执行严格的程序、形式要求，未记录修改时间，修改后的病历文书需要患者重新签名时后又未及时要求患者签名。一旦发生医患纠纷，护理记录的真实性往往受到患者以及家属的质疑。
1.5 责任护士与管床医师缺乏沟通
如血压、脉搏、心率、病情变化的情况及时间等护理记录与医生的病历记录不相符。
1.6 护理人员法律意识淡薄，缺乏风险意识、自我保护意识
现行的医疗事故处理条例实行举证责任倒置，病历书写作为原始资料是重要的法律依据[3]。因此，护理文书记录失实、不完整、错漏等为日后侵权责任埋下了隐患。
2 文书的质量控制与缺陷管理措施
2.1 建立质量监督体系，不断完善护理文书质量
护理文书的质量应纳入护理质量控制的重点检查项目，护士长每天检查急、危、重患者的护理记录和出科病历的质量，及时发现并予以纠正[4]。对所有护理记录应做到每个月检查一次，并列入护理文书质量控制考评重要内容，完善科室护士长、质控员对护理记录书写质量检查制度[5]。并逐渐将全院护理文书的质量控制工作制度化。对全院护理文书存在的共性问题专门组织学习并指导正确书写方法。对于护理人员个人来说要每日自查，按照护理文书规范进行自我检查，每完成一次护理文书后应系统核对一遍，保证当天班次、当天记录无误。杜绝不合格的护理文书进病案室，最大程度地将错误纠正在科室内完成，保证归档护理文书质量，并将文书考核的结果纳入科室综合质量考评。
2.2 加强对护士的业务培训
鼓励护理人员参加各种形式的学习，包括护理专业知识的学习和护理文书规范书写的学习，不断提高护理人员综合素质，提高护理文书的书写水平。在护理人员中树立对护理文书书写重要性的观念，加强护士的工作责任心以及护理操作与文书记录紧密进行的工作作风。严格规范医疗护理行为，特别是对急救护理，要形成快速操作、快速记录的工作习惯，避免不该用口头医嘱时用口头医嘱，减少操作和书写的误差，及时做到做、说、写一致。护士要严格遵守并认真执行科室的护理规章制度和操作规程，为患者提供优质的护理服务的同时也要做到保持护理记录的连续性和完整性。
2.3 加强医护及护患之间的沟通
护理病历应与医疗病历记载一致，不一致的主要原因是医护双方在收集患者资料过程中的信息来源误差产生的[6]。同管一个患者的医生和护士要针对患者的病情、治疗方案以及需要做的护理措施要多沟通，取得最大程度的配合。护士在发现自己的记录或者不确定医生的记录是否准确时应与医生核实，避免医护双方在记录上相冲突。责任护士每天上午参与医生查房，有利于和医生取得很好的护理配合[7]。护士应深入病房，多与患者及家属沟通，客观真实地去核实患者所接受的治疗、检查、护理操作的时间和相关情况，尽量做到准确、真实。
2.4 补充、修改护理记录要规范
护理记录文书原则上不允许修改，在某些情况下修改只限于医院因抢救危急患者而未能及时书写记录可以补充护理记录，其他时间坚决杜绝护理记录不及时的现象；在补记或者是更正错误的护理记录时，都必须如实重新填写记录，确保病历客观、真实和完整，在和其他护理或治疗记录有冲突时，应核实后严格按要求修改。另外，为防止患者以及家属对护理记录修改的质疑，应事先跟患者方及时解释和沟通，取得患者方的同意，部分要修改的地方要跟患者方讲明缘由，并由患者本人签字确认。
2.5 加强法制教育，提高护理人员的法律意识
《医疗事故处理条例》第九条规定[8]，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。护理文书不仅是患者所接受的护理过程记录，也是具有法律效力的医疗文书。同时通过组织护理人员学习《医疗事故处理条例》等重要法律法规及各项规章制度，不断增强护理人员的法律责任意识，确保各项护理制度和岗位职责落实到位[9]。加强相关法律、法规学习，提高自我保护意识，将护理文书的书写规范化、证据化，使之成为真实客观的法律依据。逐渐转变护理人员的法制观念，以适应新形势下医疗卫生体制[10]。
3 总结
护理文书是对患者病情观察和实施护理措施的真实记录，是在医疗纠纷、事故处理中的法律依据，在临床护理工作中占有很重要部分。护理文书的书写质量是一所医院的护理水平和医院管理水平的重要标志，因此，及时发现护理文书的缺陷和提升护理文书的书写质量，对一所医院和每个护理人员都具有非常重要的意义。
[参考文献]
[1] 梁旭彤，张娟娟，李亚励.护理文书的质量监控与缺陷管理[J].中国护理管理，2007，7（3）：48-50.
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[3] 陈禹佟.护理文件缺陷原因分析及管理对策[J].当代护士综合版，2006，5：20-21.
[4] 商艳霞，曹翠珍，赵宝蓉.死亡病历中护理文书存在的问题与对策[J].护士进修杂志，2006，21（2）：118.
[5] 方菊花，王海燕.建立护理文书质量控制体系确保护理安全[J].临床误诊误治，2009，22（8）：81-82.
[6] 甄莉.护理文书管理与医疗纠纷防范[J].实用护理杂志 2003，19（9）：71.
[7] 张琳，张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析[J].护理研究，2004，18 （4）：649-650．
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[9] 范夏飞.护理记录中存在的法律责任问题与对策[J].解放军护理杂志，2006，23（2）：73-74．
[10] 蔡敏.护理文书书写中常见缺陷原因及对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16（2）：115-116.
（收稿日期：2011-09-14）
