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[摘要] 该文报道了1例57岁女性患者，因左下肢深静脉血栓、肺栓塞首次住院，后又因肺栓塞复发、右上肢浅静脉和右下肢深静脉血栓、胸腔积液两次住院，最终诊断为肺癌、纵隔淋巴结、胸椎等多处转移。提示对于静脉血栓特别是多发性、不常见部位的血栓、反复肺栓塞的患者除给予积极、规范的治疗外，还要考虑到恶性肿瘤的可能性，积极地进行肿瘤的筛查，做到早诊断、早治疗。
[关键词] 肺癌；静脉血栓；肺栓塞
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-130-01
恶性肿瘤合并血栓与栓塞虽然并不少见，但是对某些特殊病例的诊断也存在一定的难度。笔者诊治1例肺癌合并多发性静脉血栓与反复肺栓塞的病例，患者共住院3次才最终确诊。现报道如下。
1 病例资料
患者，女，57岁，因左下肢胀痛10d，右侧胸痛伴咯血3d，于2011年3月8日入院。该患者缘于10d前无诱因出现左下肢肿胀、疼痛，在某医院超声检查诊断“左胫后静脉血栓”，给予“疏血通、丹参”静点（具体不详），无明显好转。3d前无诱因出现右侧胸痛，呼吸时加重，咯血2次，每次约5～10mL，伴呼吸困难；为进一步诊治来我院，以“肺栓塞、左下肢深静脉血栓”收入院。入院时查体：T：36.0℃，P：105次/min，BP：130/80mmHg。神清语明，口唇略发绀，双肺呼吸音粗糙，右肺可闻及湿�音，心界不大，心率105次/min，肺动脉瓣区第二心音亢进，未闻及明显杂音。肝脾肋下未触及。左小腿肿胀，轻度压痛，皮温、肤色正常。辅助检查：心电图示窦性心律，心率105次/min，不正常心电图。血常规：白细胞：13.6×109/L，嗜中性粒细胞百分比：71.7%，D-二聚体（++++），血生化及凝血功能检查正常。肺16排CT平扫：右肺下叶片状渗出。肺血管增强扫描（CTPA）：右下肺动脉腔内不规则充盈缺损。诊断肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成。给予低分子肝素（4250U，2次/d）与华法林（2.5mg，1次/d）共用5d，并给予改善循环等对症治疗，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）3.0，单用华法林继续抗凝，患者胸闷、咯血等症状逐渐消失，要求出院。因患者出院后未按医嘱继续服药，于2011年3月28日活动后突然出现头晕、胸闷、呼吸困难，急来就医。查体：P：130次/min，R：26次/min，BP：80/60mmHg，口唇发绀，右肺可闻及少许小水泡音，心界不大，房颤律，心率146次/min，肺动脉瓣区第二心音亢进。心电图示心房纤颤，心电轴右偏，呈SⅠQⅢTⅢ综合征。D-二聚体（++++），肌钙蛋白（-）。凝血酶原时间国际标准化比值（INR）2.5，考虑肺栓塞，立即给予0.9%氯化钠250mL、尿激酶150万单位静脉滴注2h，继之5%葡萄糖250mL、可达龙300mg静脉点滴，患者症状逐渐好转，血压升至110/70mmHg，转为窦性心律。继续口服华法林3.75mg/d。3d后凝血酶原时间国际标准化比值（INR）3.77，华法林减为2.5mg/d，1周后患者出院。于2011年4月16日患者因右上、下肢肿胀及疼痛、活动后呼吸困难再次就医，血管超声示：右上肢贵要静脉血栓，右下肢�静脉、胫后静脉血栓。肺部16排CT平扫：右侧胸腔大量积液。血癌胚抗原（CEA）25.5ng/mL[（0～5）ng/mL]，糖类抗原（CA-125）：147.6U/mL[（0～50）U/mL]，D-二聚体（++++），遂行右侧胸腔置管引流术，引出血性液体，胸水中查到腺癌细胞，复查肺CT见右肺门区占位伴阻塞性肺不张，纵隔淋巴结肿大，胸椎多处骨质破坏。考虑肺癌，纵隔转移，骨转移。患者及家属要求接受姑息性治疗。
2 讨论
1865年Trousseau首次报道了恶性肿瘤和血栓栓塞疾病之间的关系，后来大量研究证实恶性肿瘤患者存在凝血异常。恶性肿瘤通过多种机制破坏机体凝血、抗凝、纤溶系统的平衡，使机体处于“易栓状态”。可表现为浅静脉炎、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PTE）、弥散性血管内凝血（DIC）等[1]。有研究发现，肿瘤人群静脉血栓栓塞的年发生率为10%～30%，恶性肿瘤本身的致栓危险度为4.1，化疗后增加至6.5[2]。如果先发现恶性肿瘤，后出现血栓或栓塞，比较容易诊断，但以血栓或栓塞为首发症状就易漏诊。因此对于年龄大于50岁、反复发作的DVT、游走性表浅静脉或相对不常见的部位出现血栓的病例，应高度怀疑恶性肿瘤，进行相关的检查[3]。
浅静脉血栓由于不容易造成肺栓塞，多采取保守支持疗法，如去除病因、患肢抬高、热敷等。深静脉血栓治疗的主要目的是预防肺栓塞，以抗凝为主，多采用低分子肝素，与华法林重叠用药4～5d，使INR达2.0～3.0，继续单独口服华法林。对于复发病例或恶性肿瘤等高凝状态不能去除的病例，应长期抗凝，监测INR[4]。肺血栓栓塞的栓子主要来源于深静脉血栓形成，二者被认为是同一疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，合称为静脉血栓栓塞症（VTE）[4]。典型的“肺梗死三联征”――胸痛、咯血、呼吸困难在临床的出现率不足30%。基于我国国情，中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》将PTE的诊断分为疑诊、确诊、求因3个步骤，具有较强的实用性和可操作性[5]。螺旋CT肺动脉造影逐渐成为一线的检查方法，能够准确发现肺段以上动脉的血栓，D-二聚体有重要的排除诊断价值。对于急性肺血栓栓塞症应给予呼吸循环支持治疗，溶栓治疗适于发病2周内大面积的PTE（出现明显的呼吸困难、低氧血症、血流动力学障碍）病例，抗凝治疗是PTE和DVT的基本方法，临床常用低分子肝素、华法林，维持INR在2.0～3.0，疗程因具体病因而异，危险因素不能去除者应长期抗凝。其他疗法如血栓摘除术、经导管取栓术等，临床应用有限，反复发生PTE者，可放置腔静脉滤器。
回顾本病例的诊治过程，以下几点值得注意：①对于无明显诱因的深静脉血栓、肺栓塞患者应进一步求因，不应只满足当前的诊断；②发生不常见部位血栓或游走性浅静脉血栓常提示恶性肿瘤，血栓形成可出现在肿瘤之前，更应引起注意；③恶性肿瘤合并血栓的抗凝治疗应更充分，甚至终生抗凝，防止反复发生静脉血栓和肺栓塞。
[参考文献]
[1] 邹丽芳，姚一芸，程毅敏，等. 恶性肿瘤患者抗凝治疗前后止凝血功能的改变[J]. 血栓与止血学，2011，17（2）：71-72.
[2] 刘艳梅，翟振国，王辰. 肺血栓栓塞症――深静脉血栓形成的流行病学[J]. 国外医学呼吸分册，2004，24（5）：324-328.
[3] Karen BG，Roy LS. Hypercoagulability in cancer[J]. Hematology/Oncology Clinics of North America，1996，10（2）：499-527.
[4] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：359.
[5] 王辰. 呼吸病学新进展[M]. 北京：中华医学电子音像出版社，2009：31.
（收稿日期：2011-09-14）
