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[摘要] 目的 探讨螺旋CT动脉期强化肝脏病变的鉴别诊断，分析特征性的CT表现。方法 60例72个肝脏动脉期强化病灶，除部分血管瘤随访证实外，其余均经手术病理证实。分析动脉期强化病灶的强化特点及各种动脉期异常强化病变的CT特征性表现。结果 部分病变动脉期有较特征性的强化，部分病变动脉期强化无特征性，主要征象有：明显均匀强化（FNH、血管瘤）、病灶周围粗大的动脉（FNH，HCC）、病灶不均匀强化（HCC）、周边点状强化（血管瘤）、病灶内血管样强化（AML）。结论 肝脏病变的动脉期强化特性对鉴别诊断有很大的价值。
[关键词] 肝肿瘤；体层摄影术；X线计算机；鉴别诊断
[中图分类号] R735.7[文献标识码]B[文章编号] 1673-9701（2011）27-114-02
Hepatic Arterial Phase Enhanced Spiral CT Differential Diagnosis
HUANG DanjiangYANGWenhai ZHANGQilian
Radiology Department，Taizhou City First People"s Hospital，Taizhou 318020，China
[Abstract] Objective To investigate the enhanced arterial phase helical CT differential diagnosis of disease，and to analyze the characteristic CT. Methods All60 patients with 72 liver lesions enhanced arterial phase，in addition to part of the follow-up confirmed hemangioma，the rest were confirmed by pathology.To analyze the enhancing arterial phase enhancement characteristics of lesions，and then to analyze the arterial phase，abnormal enhancement of the performance characteristics of CT. ResultsSome lesions had a more characteristic arterial phase enhancement，part of the lesion without characteristic enhanced arterial phase，the main signs were:clear homogeneous enhancement（FNH，hemangioma），surrounded by thick arterial lesions（FNH，HCC）， heterogeneous enhancement lesions（HCC），enhanced peripheral spots（hemangiomas）， vascular lesions like enhancement（AML）. ConclusionHepatic arterial phase enhanced spiral CT havea great value for the differential diagnosis.
[Key words] Liver cancer； Tomography；X-ray computed；Differential diagnosis
随着螺旋CT的广泛应用，肝脏的螺旋CT动态增强扫描成为肝脏检查的常规，并在肝脏的影像学检查中起着至关重要的作用。肝脏动脉期强化的病变有：肝细胞肝癌（HCC）、胆管细胞癌（CCC）、肝脏血管瘤（hemangioma）、肝脏局灶性结节增生（FNH）、转移瘤（metastasis）、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）、肝腺瘤（adenoma）、肝脓肿以及肝脏腺瘤样增生结节等 [1，2]，其中有良性病变，也有恶性病变，而术前准确鉴别其性质对患者的治疗及预后都有很大的帮助。
1资料与方法
1.1临床资料
分析我院自2006年6月～2009年6月经肝脏动态增强扫描的患者60例，其中男性42例，女性18例，年龄23～84岁。其中HCC 21例，胆管细胞癌1例，血管瘤25例，转移瘤4例， FNH 4例， HAML 2例，腺瘤1例，肝脓肿1例，腺瘤样增生结节1例，病灶为72个。病灶大小从1～5cm不等。除部分血管瘤随访证实外，其余均经手术病理证实。
1.2仪器与方法
采用美国GE公司Lightspeed ultra8排螺旋CT，成像参数：螺旋扫描1r/0.8s，螺距：1.35：1，层厚5mm；增强扫描采用300mgI/mL碘海醇（双北），每公斤体重1.5mL，注射流率3.5mL/s。动脉期延时30s，门脉期延时70s，延迟期为注射造影剂后3～5min不等，扫描范围从膈顶至肝下缘，扫描时间从9.3～12.8s不等，患者一次屏气。动脉期强化的定义为相对于平扫有CT值增加。
2 结果
60例共72个病灶动脉期均出现不同程度强化，其中均匀强化26个，边缘点状强化20个，不均匀强化26个。门脉期相对动脉期强化持续43个，呈相对低密度23个。强化特点：①边缘点状强化：表现为病灶周边结节状强化，本组20个，见于较大的血管瘤。②均匀一致强化：密度一致，可以强化较明显，也可以轻度强化，本组共26个，见于较小的病灶如微小肝癌、小血管瘤、FNH、部分转移瘤。③不均匀强化：病灶内可以出现明显的强化，也可以未见强化，本组26个，见于较大的病灶，如肝癌、转移瘤、血管平滑肌脂肪瘤、腺瘤。④强化程度：与同层主动脉相比较，接近主动脉密度，见于血管瘤。⑤病灶周围的血管样强化影：表现为病灶周围出现扭曲增粗的血管，并直接进入病灶内。本组出现10例分别见于7例HCC、2例FNH及1例腺瘤样增生结节。⑥病灶内血管影：调节窗宽、窗位，强化的病灶内出现扭曲的血管影，本组1例，见于乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤。⑦延迟强化：延迟扫描后出现强化，主要见于血管瘤及部分胆管细胞癌。⑧推进式强化：动脉期、门脉期及延迟期见强化逐渐向病灶中央充填，主要见于血管瘤。⑨包膜强化：表现为病灶周围环形强化，常出现在门脉期或延迟期，主要见于肝癌、肝腺瘤。
3讨论
由于肝脏特殊的双重血供，从理论上讲，真正的肝动脉期为对比剂从肝动脉流入肝脏到对比剂从门脉流入肝脏之间的一短暂时间，周康荣等研究的结果表明：动脉期开始的时间平均为16s (12～22s)，而动脉期结束时间平均为40s，持续时间为平均23s，在该期内富血供病灶有不同程度的强化[3-4]。因为注射对比剂后肝脏密度逐渐增高,在动脉期肝实质密度增高并不明显，而富血管病变与肝实质不同，主要接受肝动脉的血供，因此病变的显示取决于其本身的血供和CT扫描的时间。本期动脉期选择30s。
3.1 血管瘤
强化的典型表现：病灶大于3cm，增强动脉期边缘强化，呈结节状或环状，其强化密度极高，接近腹主动脉的密度。门脉期时，强化逐渐向病灶中央扩展，延迟后病灶呈等密度或高密度充填（图1a）；病灶小于3cm，较为多见的是动脉期扫描时，病灶的大部分或全部明显强化，门脉期和延迟期病灶持续强化，仍为高密度（图1b）。各期强化的程度均与同层主动脉密度相仿。
3.2 HCC
肝细胞肝癌动脉期病灶常出现明显强化，小于1cm病灶往往出现均匀强化，强化程度低于同层主动脉密度，大于1cm病灶往往强化不均匀，门脉期呈低密度，平扫密度不均匀，延迟扫描可以见包膜强化。由于病灶的生长较快血供的需求增多，病灶周围往往可见增粗扭曲的肝动脉影（图2a、2b）。
3.3 转移瘤
根据原发肿瘤的强化特点可以有不同的强化方式：可以明显均匀强化，但强化幅度低于同层主动脉，门脉期呈等或低密度；可以出现边缘强化，强化幅度低于同层主动脉。病灶往往出现不均匀强化，病灶周围可以出现强化，而病灶中心低密度无强化（图3）。出现特征性的“牛眼征”的几率较低。
3.4 FNH
病灶往往强化明显，程度低于主动脉密度，可见病灶中央低密度无强化，其余强化较均匀，门脉期呈等密度，病灶中央低密度区出现延迟强化，平扫及延迟呈等密度，无包膜强化。但CT上出现瘢痕的几率较低。病灶周围可以出现扭曲增粗的动脉血管影，延伸至病灶内，这可能与FNH是由于肝实质对畸形血管的反应性增生有关[5]。
3.5 CCC
以门脉供血为主。动脉期可以轻度不均匀强化，门脉期呈持续强化，并较动脉期明显。延迟后强化更明显，往往伴病灶周边或病灶中扩张的胆管。
3.6 肝脏血管平滑肌脂肪瘤
CT表现为动脉期明显强化，较均匀，强化幅度不及血管瘤。调整窗宽窗位后可见病灶中扭曲的血管样强化影[6]，经病理证实为病灶内的动脉，无包膜强化，门脉期、延迟期病灶呈低密度。
3.7 腺瘤
动脉期血供丰富，强化明显，可以达主动脉密度。病灶有出血和恶变的倾向，所以病灶密度往往不均匀，常可见包膜强化。
3.8 其他病变
①肝脓肿：病灶早期边缘轻度强化，门脉期强化持续，病灶内见蜂房样强化，外可见环形低密度水肿区，病灶内可见低密度坏死区始终无强化。②腺瘤样增生结节，在肝硬化结节至小肝癌的演变过程中为HCC的前期表现，与HCC强化相仿，但强化较均匀，与HCC鉴别较困难。
总之，肝脏动脉期强化的病灶较多见，仔细分析病灶强化的程度、强化的方式以及病灶周围的改变，并结合平扫及门脉期、延迟期图像，大多数能作出准确的诊断。
[参考文献]
[1] 叶慧义，汪伟，李永才.实用腹部综合影像诊断学肝脏分册[M]．北京：人民军医出版社，2004：223-224．
[2] 赵虹，周康荣，严福华.多层螺旋CT肝脏多期扫描对肝细胞癌检出的初步评价[J]．中华放射学杂志，2003，37（2）：747-750．
[3] 赵红，纪小龙，叶慧义. 肝脏局灶性结节性增生的CT特征[J]．中国医学影像学杂志，2000，8（2）：329-331．
[4] 王锡臻，王滨，董鹏，等．肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT表现[J]．中国CT和MRI杂志，2005，3（4）：56-58．
[5] 赵红，纪小龙，叶慧义．肝脏局灶性结节性增生的CT特征[J].中国医学影像学杂志，2000，8：329-331．
[6] 严福华，曾蒙苏，周康荣，等．肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT表现[J].中国临床医学，2003，10：27-29．
（收稿日期：2011-07-01）
