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【摘要】目的：探讨异位妊娠保守治疗中孕囊注射天花粉蛋白的应用及其临床价值。方法：回顾性分析临床病例资料31例，分为A组：B超引导下孕囊注射25例，B组：腹腔镜下孕囊注射6例，根据血β-HCG值分为3组，观察每组血β-HCG下降至＜100 mIU/mL范围所需天数及有效率、过敏反应的情况。结果：两组有效率分别84.0%、100%，所需天数与血β-HCG水平呈正相关，其中血β-HCG 2001-5000 mIU/mL组A组治疗所需天数多于B组。结论：1、针对高水平血β-HCG的异位妊娠患者，孕囊注射天花粉蛋白疗效佳，全身过敏反应少；2、腹腔镜下孕囊注射方式更为直观、安全、有效，扩大了临床使用范围。
【关键词】天花粉蛋白；异位妊娠；孕囊注射
【中国分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0061-01
【Abstract】Objective Discussion on the clinical application of trichosanthin(TCS) fertilion egg injection on conservative treatment in ectopic pregnancy. Method Using retrospective analysis, 31 cases of ectopic pregnancy were divided into 2 groups: A group was fertilized egg injection by B-ultrasound guided, B group laparoscopic fertilized egg injection. Each group again was divided into 3 groups according to the serum β-HCG. To investigate and compare efficiency, anaphylaxis and hospital days of each group when the serum β-HCG fell to less than 100 mIU/mL. Results The efficiency was 84% and 100% respectively. The correlation between hospital days and the serum level of β-HCG was positive. The hostpital days of A group was more than B group in β-HCG 2001-5000 mIU/mL range. Conclusion 1. Especially for high β-HCG level groups, fertilized egg injection was the best way, which was less general allergic reaction; 2. Laparoscopic fertilized egg injection was more directviewing, safer and effective, which expanded the clinical scope of conservative treatment in ectopic pregnancy.
【Key Words】Trichosanthin(TCS); Ectopic Pregnancy；Fertilized egg injection
近年来随着异位妊娠早期诊断技术的逐渐提高，异位妊娠保守治疗已成为一项重要的手段。我科对天花粉蛋白在保守治疗异位妊娠中的临床应用已进行了多年的临床实践。目前我科积极探索新的治疗方式，以期扩大临床适应症及临床应用范围。本文针对孕囊注射天花粉蛋白在保守治疗异位妊娠中的疗效做一总结和分析。
1 资料与方法
1.1临床资料: 2011年1月至2011年8月我科收治使用天花粉蛋白保守治疗的异位妊娠患者31例，所有患者根据临床症状、体征、血β-HCG、B超及诊刮病理提示蜕膜样改变，确定临床诊断。所有患者生命体征平稳，无明显内出血，部分患者伴有阴道流血，轻微腹痛。患者平均年龄为24.27±4.12岁（其中最小为18岁，最大为32岁），既往无天花粉蛋白用药史，无急慢性器质性疾病，无内外科合并症及并发症。均在知情同意下要求使用天花粉蛋白保守治疗。
2 治疗方式
2.1来源 :上海金山制药有限公司生产的天花粉蛋白注射液，操作规则：先行天花粉蛋白皮试，若阴性给予试探量0.05mg肌注，地塞米松5mg肌注。监测心率、血压2小时无异常后，给予治疗量2.4mg，并口服地塞米松片1.5mg,3/日。监测患者生命体征，肝肾功化验均正常，根据具体情况及患者知情选择分别采用B超引导下孕囊注射、腹腔镜下孕囊注射两种方式保守治疗，分为A、B两组。每组按照血β-HCG值分为＜2000 mIU/mL、2001-5000 mIU/mL、5001-15000 mIU/mL三组。
2.2 疗效判断:用药后第4天及第7天复查血β-HCG ，之后每周复查1 次直至β-HCG降至＜100 mIU/mL临床有效范围。本文中疗效判断标准：有效标准：治疗过程中仅用天花粉蛋白保守治疗血β-HCG降至＜100 mIU/mL范围；无效标准：治疗过程中血β-HCG反弹、腹痛加剧或改行手术均为无效，其中若联合使用其他保守药物（米非司酮、MTX）也统计在无效内。
2.3 过敏反应:天花粉蛋白注射后可产生红疹、发热、注射部位硬结、淋巴结肿大、关节酸痛、腹泻等过敏反应。
2.4 采用SPSS统计软件，分别用卡方检验及t检验，P＜0.05有统计学意义。
3、结果
3.1 两种治疗方式疗效的比较 :B超引导下和腹腔镜下注射天花粉蛋白的有效率分别为84.0%、100%。其中2001-5000 mIU/mL组为87.5%、100%；5001-15000 mIU/mL组为75%、100%；B超引导组的有效率与血β-HCG值呈反比，腹腔镜组虽高于B超引导组，但无统计学差异。见表1
3.2 两种治疗方式治疗所需天数的比较 :血β-HCG降至＜100 mIU/mL水平视为临床有效范围。A组所需天数依次10.1±3.8d、13.4±5.3d、17.2±5.4d， B组在高水平血β-HCG组所需天数依次为9.7±2.3d、17.7±6.8d，其所需治疗天数与血β-HCG水平呈正相关。见表2
3.3过敏反应发生情况的比较:两组均有较轻程度的红疹，一过性发热的过敏反应。B超下孕囊注射有9例发生腹泻腹痛；腹腔镜下孕囊注射均出现不同程度的腹泻及腹痛。
4 讨论
血β-HCG水平是预测药物保守治疗的重要指标之一。其绝对值水平仅能反映滋养细胞的数量，而不一定能提供滋养细胞的质即活性程度［1］，而滋养细胞活性程度更能直接影响药物的临床效果。临床中发现妊娠部位直接注射杀胚药物更能有效地杀伤滋养细胞。我科以血β-HCG水平＜100 mIU/mL视为临床有效范围（患者即可出院在门诊随访）。本文提示血β-HCG水平与住院天数呈正相关，妊娠部位直接注射的治疗方式优势明显，与天花粉直接作用于绒毛组织，加速其坏死脱落有关。
天花粉蛋白［2］是一种从植物中提取的核糖体失活蛋白，它选择性作用于胎盘合体滋养层细胞，作用迅速，使绒毛合体滋养层细胞变性坏死脱落造成血循环障碍，胚胎死亡，HCG下降，以达到治疗目的。其临床疗效在使用之初就得以肯定。但由于天花粉蛋白易引起机体变态反应，其严重的过敏反应仍限制了其在临床的应用。
我科在多年的临床摸索和实践中，不断创新天花粉蛋白在异位妊娠保守治疗中的使用方式，以期减少天花粉蛋白的过敏反应。2009年始我科开始探索在B超引导下注射天花粉，治疗效果明显好于肌肉及宫颈注射，而且直接避免了注射部位硬结，减少了红疹及关节酸痛等全身不适反应，但本文发现腹痛、腹泻的副反应增加，考虑与孕囊注射部位天花粉蛋白溶液渗出刺激肠道粘膜，引起肠粘膜水肿所致。
今年年初我科开始在腹腔镜下妊娠部位直接注射天花粉保守治疗，可使注射部位更加明确，药物渗漏现象可控，其腹痛腹泻副反应有不同程度的减轻。而且由于 B超引导下注射治疗的选入标准较为严格，除保守治疗适应症之外，需B超清晰可见附件区孕囊，盆腔无粘连，无内出血。腹腔镜下更为直观，对部分异位妊娠患者的发病原因（盆腔粘连、输卵管炎性反应）提供了有利直接的证据，亦可针对盆腔粘连部位进行分解手术，增加了治疗效果及治疗后输卵管的复通率。
本文认为孕囊注射方式疗效最佳，尤其针对高水平血β-HCG组，扩大了保守治疗的临床适应范围，但目前收集的资料比较少，临床上将进一步扩大样本。随着微创技术的成熟，腹腔镜下孕囊注射天花粉保守治疗方式全身过敏反应少，更为直观、安全、有效，值得临床应用。
参考文献
［1］Snyder JA, Haymond S Parvin CA, et a1. Diagnostic considerations in the measurement of human chorionic gonadotropin in aging women［J］. Clin Chem, 2005, 51:1830-1835.
［2］汪猷 主编，金善炜 副主编.《天花粉蛋白》第二版，王大增，刘国武，金毓翠等，2000，242-268，科学出版社，北京
作者简介：王晨曦，女（1974-），博士后，副研究员，专业方向：生殖免疫和病理生理
