【www.zhangdahai.com--代表发言】
【摘要】 目的 寻找浸润性膀胱癌的有效治疗方法。方法 对经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt)联合髂内动脉化疗的34例浸润性膀胱癌患者临床资料进行回顾性分析。结果 2年内死亡4例，生存2~4年14例，生存5年以上16例，没有明显并发症。结论 TURBt联合髂内动脉化疗为晚期浸润性膀胱癌，尤其是不能或不愿行膀胱全切术者提供了一种有效的治疗方法。
【关键词】 膀胱肿瘤；经尿道膀胱肿瘤切除术；动脉内灌注
TURBt plus Intra．artery infusion chemotherapy for the treatment of invasion bladder cancer YAN He．feng，ZHANG Fang，WANG Yong．li，et al.Department of Urology,the second People’s Hospital of Jiaozuo,Henan Province 454001,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of TURBt plus Intra．artery infusion chemotherapy as a treatment for invasive bladder cancer.Methods 34 cases of invasive bladder cancer were treated from 1994 to 2007．All were treated with TURBt plus intra．artery infusion.Results The effect of TURBt plus intra．artery infusion was satisfactory.But TURBt plus intra．artery had no obvious side effect.Conclusion TURBt plus intra．artery infusion is an effective method for invasive bladder cancer.especially for the patients who cann" tburden or don"t accept cystectomy.
【Key words】 Bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor;Intra．arterial infusions
1994年4月至2007年10月,我们对34例不同分级、分期的膀胱癌患者,采用经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt)联合髂内动脉灌注化疗,取得了较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组浸润性膀胱癌患者34例，男23例，女11例，年龄36~72岁，平均55岁。均以无痛性肉眼血尿为主诉，经B超、IVU、膀胱镜并活检证实诊断，病理检查均为移行细胞癌。初发15例，复发19例。T2期7例，T3期18例，T�4期9例；G2期21例，G3期13例。5例为高危患者，病变较广，2例疑有闭孔淋巴结转移；并发冠心病6例，糖尿病11例，肺功能不全2例，均行姑息性TURBt和髂内动脉化疗。
1．2 治疗方法
1．2．1 髂内动脉化疗方法 Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管，先将多侧孔导管置于腹主动脉分叉处造影，了解双髂内动脉开口处，换用F5导管行双侧髂内动脉造影，了解肿瘤供血情况。先向肿瘤对侧髂内动脉注入半量化疗药物(顺铂50~100 mg/m2、阿霉素30~50 mg/m2溶于生理盐水共50 ml中缓慢推注，≥15 min注完，每侧髂内动脉各半)，然后再在超滑导丝引导下将导管引至肿瘤对侧膀胱动脉作栓塞，用碘油加5．氟脲嘧啶(5．Fu)作远端栓塞，最后弹簧栓作永久性栓塞，栓塞后造影了解栓塞情况，再行肿瘤侧髂内动脉造影、化疗，然后超选至膀胱动脉栓塞该侧膀胱动脉远端采用明胶海绵碎屑作永久性栓塞。术后给于充分水化，护肝，必要时利尿。1个月后重复1次，3个月为1个疗程。TURBt可于灌注化疗前或灌注化疗后进行，具体视肿瘤大小及患者病情而定。方法：电切以蒸馏水为冲洗液，深度至肌层，不必刻意寻找输尿管开口，尽可能切净肉眼可见的瘤体。若肿瘤过大，可先行髂内动脉灌注，待瘤体缩小后再行TURBt。
1．2．2 膀胱灌注化疗方法 1次/周，连续6~8次，或每月1次，持续2年，化疗药物为噻替哌、丝裂霉素C、阿霉素、表阿霉素、羟基喜树碱。
1．2．3 随访 第1年每3个月行膀胱镜检1次，2年后改为每6个月1次，必要时行CT或MRI盆腔扫描。
1．2．4 毒性反应 23例化疗后有短暂的恶心，食欲不振等症状，白细胞减少，对症处理后均恢复正常。无肝肾功能明显损伤患者发生。
2 结果
本组34例随访6个月~12年，平均36个月。近期疗效：TURBt术前介入治疗1~3个疗程3例，按世界卫生组织(WHO)制定的分级标准，完全缓解(CR)2例，部分缓解(PR)3例。本组34例，4例2年内死于淋巴结转移，生存2~4年16例，14例生存已达5年以上，其中1例已存活12年。入院时有严重血尿2例，先作肿瘤电切，然后分别接受6~8次髂内动脉化疗，最后一次化疗时加用明胶海绵碎屑和5．氟脲嘧啶行髂内动脉栓塞术，肿瘤缩小，血尿控制。
3 讨论
膀胱癌生物学特性差异很大，治疗方法也很多。目前对浅表膀胱肿瘤的治疗一般采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后辅以膀胱灌注化疗或生物免疫疗法，浸润性膀胱癌则行全膀胱切除，尿流改道术[1]。前者复发率高达50%~70%，其中10%~30%的肿瘤复发时恶性程度增高。而行膀胱全切尿流改道术的患者，生活质量明显受到影响，且有尿道癌复发问题，膀胱癌单纯手术者复发率较高[2．3]。如何有效的治疗膀胱癌又保留有功能的膀胱，是临床难题之一。80年代以来，国外对晚期膀胱癌使用以顺铂为主的MVAC联合化疗方案[4．6]，但不良反应明显，患者多难以长期坚持，且有一定死亡率[4]。近年来以顺铂为主的GC(顺铂+吉西他滨)方案和紫杉醇单药化疗方案应用较多，虽然严重不良反应较少，但有效率和长期疗效仍有待进一步观察，更适合膀胱肿瘤有远处转移的患者。
膀胱肿瘤转移以局部浸润和区域淋巴结转移常见，远处转移较少。因此改变给药途径，变静脉治疗为髂内动脉灌注化疗可使膀胱及盆腔区域获得较长时间和较高浓度的化疗药物，有利于逆转膀胱肿瘤的多重耐药性。Kurota等早在20世纪70年代即开始用髂内动脉化疗治疗浸润性膀胱癌，由于膀胱肿瘤局部血药浓度较高，毒副作用小，治疗效果明显优于静脉化疗，其疗效是静脉给药的2~10倍。Jacobs等[7]报道化疗总有效率(CR和PR)为77%~96%。陈忠新等[8]报道动脉化疗与肿瘤分期及临床分级的关系：T2期总缓解率为100%，T3总缓解率为87．5%；G1和G2的总缓解率均为100%，G3总缓解率为77．7%。
无论哪一种化疗方法均不能代替手术，本组34例均在可能范围内接受了TURBt，尽可能切除可见的肿瘤，充分发挥化疗药物的作用。
对局限性浸润性膀胱癌和晚期失去根治机会的膀胱癌，髂内动脉化疗可保留原有功能膀胱，控制肿瘤复发、进展、转移，甚至达到消灭肿瘤的目的，缓解肿瘤引起的出血、中毒症状，改善生活质量，延长生命[8]。通过栓塞肿瘤对侧膀胱动脉改变了盆腔内动脉的血流分布，更多药物到达肿瘤区，末梢栓塞采用碘油加5．Fu，抗癌药物缓慢释放，是癌细胞长时间接受到高浓度抗癌药物的作用。动脉栓塞可直接导致肿瘤缺血梗死效应，且在缺血、缺氧的环境下，癌细胞对抗癌药物的敏感性增高，加之选择周期非特异性与特异性抗癌药物的联合应用可使肿瘤更易发生坏死，从而起到化疗、栓塞相互增强作用[9]。介入栓塞化疗使肿瘤局部药物浓度明显增高，而进入全身血液循环的药量少，从而降低药物的毒副作用，TURBt切除肿瘤改善临床症状，二者结合起来起到标本兼治的作用，明显提高疗效。我们注意到在TURBt前行髂内动脉化疗的患者中，手术后的病理检查显示大约80%组织为纤维结缔组织和坏死组织，移行上皮肿瘤细胞少见，说明移行上皮肿瘤细胞对化疗药物高度敏感；同时发现正常膀胱黏膜无明显病理变化。
TURBt联合髂内动脉化疗的初步结果表明：疗效满意，不良反应小，患者生活质量高。对于高龄晚期膀胱癌患者不能或不愿行膀胱全切术者，不失为有效的治疗方法。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科.山东科学技术出版社,1993:464．466.
2 王晓民,赵玉兰,苗延生,等,膀胱移行细胞癌动脉化疗的临床、病理和超微结构的改变.中华泌尿外科杂志,1991,12:270．272.
3 石梅海,蔡文清,黎伟,等.经尿道电切加化疗治疗膀胱癌.中华泌尿外科杂志,1993,14:111．112.
4 张思孝.浸润性膀胱癌放、化疗的近况.国外医学泌尿学分册,1992,12:99．102.
5 Harry WH.Conservative management of muscle．infiltrating bladder cancer.J Urol,1987,138:1162．1168.
6 Cora NS.M．VAC(methotrexate,vinblastine,doxorubicin and cisplantin)for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium.J Urol,1988,139:461．468.
7 Jacobs S C,Menashe D S,mewiwwen M W,et al.Intra．arterial cisplatin infusion in the mangement of transitional cell carcinoma of the bladder.Cancer,1989,64:388．396.
8 陈忠新,李选,张传波,等.髂内动脉灌注化疗治疗浸润性膀胱癌.中华泌尿外科杂志,1999,20:270．273.
9 郑银元，章晓�.盆腔动脉灌注化疗及栓塞治疗晚期及复发性膀胱癌.中国肿瘤，2003,12(5):307．308.
