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【摘要】 目的 探讨高剂量缬沙坦治疗慢性肾脏病(CKD)尿蛋白的有效性及安全性。方法 选取46例CKD患者随机分为常规治疗组和高剂量组，常规剂量组口服缬沙坦80 mg/d，高剂量组口服缬沙坦160-320 mg/d。疗程6个月。观察24 h尿蛋白定量。血清肌酐及血钾的变化。结果 两组患者的基线临床资料基本相似，6个月后，两组患者24 h尿蛋白定量均比治疗前减少(P0.05)。结论 对CKD患者，高剂量缬沙坦在减少尿蛋白、延缓慢性肾功能衰竭的进展方面更为有效，安全性与常规剂量组相当。
【关键词】 慢性肾脏病；高剂量缬；沙坦；尿蛋白
尿蛋白除作为一种肾脏损害标志外，更是一种促进肾脏病进展的独立危险因素。及时有效地控制尿蛋白是防治肾功能恶化的关键之一。应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)除可有效降低全身及肾小球局部的高血压外，还能改善肾小球滤过膜选择通透性，改善血管内皮功能，减少尿蛋白，对肾脏具有显著的保护作用。这在大量循证医学试验中已得到充分证明。本文通过高剂量缬沙坦与常规剂量缬沙坦治疗CKD尿蛋白疗效对比分析，旨在了解高剂量缬沙坦治疗CKD尿蛋白的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年3月至2011年2月在本院肾内科住院的CKD患者46例。入选标准：①符合美国肾脏基金会在2002年制定的CKD诊断标准。②24 h尿蛋白定量>0.5 g/d。排除标准：①糖尿病患者。②使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂者。③血肌酐>265 μmol/l。④血钾>5.0 mmol/l者。⑤双侧肾动脉狭窄者。⑥年龄>65者。入选患者随机分为缬沙坦常规剂量组(80 mg/d)和高剂量组(160~320 mg/d)两组，每组23例，常规剂量组男14例，女9例，年龄(41.6±5.2)岁。高剂量组男13例，女10例，年龄(41.2±5.8)岁。两组患者年龄、性别、原发病构成差异无统计学意义。
1.2 方法
入选46例患者中，所有合并有高血压的患者除了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和ARB外，继续应用其他降压药物控制血压。随机分为缬沙坦常规剂量组和高剂量组，每组23例。常规剂量组患者口服缬沙坦80 mg/d。高剂量组患者以80 mg/d起始，每两周剂量加倍，若患者血压平稳且能耐受时第4周时达320 mg/d。血压要求控制到130/80 mm Hg以下，不能达标的，可以联合使用其他降压药物。两组患者应用其他降压药物情况差异无统计学意义。试验期间严密监测血压、血肌酐、血钾等指标。观察治疗6个月后24 h尿蛋白定量、肾功能、血清电解质的变化情况。
1.3 统计学方法
所得数据采用SPSS12.0软件包进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。
2 结果
入选46例患者中，常规剂量组1例因依从性差中途退出试验；高剂量组2例因不能耐受高剂量缬沙坦而中途退出。最后实验完成者共43例(常规剂量组22例，高剂量组21例)。两组患者治疗前后各项指标见表1。治疗6个月后，2组患者24 h尿蛋白定量均比治疗前减少(P0.05)。
3 讨论
血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是肾素血管紧张素系统(RAS)的主要活性介质，在导致高血压和靶器官损伤中发挥重要作用。阴断RAS系统可以延缓肾脏病的进展。ARB能阻断AngⅡ与血管紧张素受体��1(AT��1R)结合，从而阻断AngⅡ的致病作用。ARB通过血流动力学效应及非血流动力学效应发挥肾脏保护作用。有作者把降低系统高血压进而改善肾小球内“三高”延缓肾损害进展的机制称为“血压依赖性效应”，而把与降低系统高血压无关的其他保护机制(如直接扩张出球小动脉作用、改善肾小球滤过膜选择通透性作用、保护足细胞作用及减少肾小球内细胞外基质蓄积作用)统称做“非血压依赖性效应”。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是除ACEI及ARB外，其他药物均无此非血压依赖性保护效应。因此，ACEI及ARB的肾脏保护作用最强，且血压正常的CKD患者也能应用其保护肾脏。本试验结果显示，两组患者在血压控制相似的情况下，使用高剂量的缬沙坦更为有效地阻断RAS系统，能起到更好的降尿蛋白作用，此效应属非血压依赖性效应。用ACEI或ARB治疗CKD时，降血压的药物量(常规：1~2P/d)与保护肾脏的药物用量常不同，后者需要大剂量。这是因为肾组织中AngⅡ浓度远远高于循环中浓度(约高60~100倍)，因此只有大剂量ACEI及ARB才能有效抑制肾组织中的AngⅡ，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。本试验应验了这一点。
总之，本试验显示，在良好的血压控制条件下，高剂量缬沙坦较常规剂量对CKD患者的尿蛋白控制及肾脏保护方面有更好的疗效，安全性与常规剂量相当，临床应用有很好的耐受性。
参 考 文 献
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