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[摘要] 目的 探讨病人硬膜外自控镇痛时,不同途径应用不同剂量的恩丹西酮预防术后恶心、呕吐的疗效。方法 120例普外科择期手术患者,ASAI～II级,以随机双盲法分为两组,分别经静脉给予恩丹西酮8mg,观察术后24h内恶心、呕吐的发生率,并对其恶心、呕吐程度进行评分。结果 两组患者镇痛后血压、呼吸均平稳。均有恶心、呕吐患者,但恶心、呕吐发生率及程度不同,加用恩丹西酮后恶心、呕吐发生率明显降低(P0.05)。术前24h未用任何抗呕吐药物,所有患者均无手术及麻醉史。对药物过敏者、有精神性恶心、呕吐者,以及经解释不能正确使用PCEA泵的患者不列入本研究。
1.2麻醉方法
两组均在术前30min肌注阿托品0.01mg/kg,采用静吸复合全麻,诱导用异丙酚(0.5～2)mg/kg,芬太尼(2～4)μg/kg,维库溴铵(0.12～0.15)mg/kg。静注后行气管插管,纯氧机械通气,潮气量(VT)(8～10)mL/kg,频率(RR)(10～12)次/min。用0.5%～2%异氟醚持续吸入及微量泵持续静注异丙酚(4～12)mg/(kg・h),40～60min静注维库溴铵(0.08～0.1)mg/kg维持麻醉。两组患者均在手术结束后接PCIA,配方为芬太尼1.0mg加0.9%生理盐水至100mL,设定持续注速2mL/h,单次剂量为1mL,锁定时间为15min。试验组另取恩丹西酮8mg加入PCIA中。分别取以上药液3～5mL静注作为负荷量后接镇痛泵回病房,术后4、8、12、24h进行随访记录疼痛评分、镇静评分及恶心呕吐的发生情况。术后24h经鼻吸氧及监测血压、呼吸频率、心率和脉搏氧饱和度。
1.3评估等级
从术毕开始至术后24h,其中前4小时每小时记录1次。重点观察有无恶心、呕吐反应。恶心分级:0度为无恶心,1度为休息时无恶心、运动时稍有恶心感,2度为休息时有间断恶心感,3度为休息时持续恶心感,运动时恶心加重;呕吐评分:0度为无呕吐,1度为轻度呕吐[(1～2次/24h)],2度为中度呕吐[(3～5次/24h)],3度为重度呕吐(6次以上/24h)。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0进行统计,计数资料用χ2检验。
2结果
2.1一般情况比较
两组在性别、年龄、体重、手术时间、苏醒时间、术后24h留置胃管率方面,无显著性差异(P>0.05)。
2.2各组患者24h内恶心呕吐发生程度比较
各组间镇痛效果相似,患者均感觉满意。两组患者镇痛后血压、呼吸均平稳。均有恶心、呕吐患者,但恶心、呕吐发生率及程度不同,加用恩丹西酮后B组恶心、呕吐发生率明显降低(P 术后镇痛因能有效缓解患者术后疼痛,减轻术后应激反应和术后并发症,促进切口愈合及机体恢复,已成为术后必需的辅助治疗手段。阿片类受体在与痛觉、情绪、精神活动有关的中枢神经结构中分布密度较高,故阿片类药物有镇痛、镇静,解除恐惧焦虑的作用[1]。但是,阿片类药物也有呼吸抑制、胃肠道不适(恶心、呕吐)、头晕等不良反应。恶心、呕吐是多种因素刺激通过外周反射和中枢作用引起的一种不良反应。许多麻醉药可成功用于手术,因可能增加术后恶心、呕吐的发生率,有必要预防性应用止吐药。阿片类药可兴奋平滑肌,使肠管平滑张力增加,术后用阿片类药与恶心、呕吐发生率关系密切。Cooper等比较静脉芬太尼和硬膜外吗啡的恶心、呕吐发生率,发现静脉芬太尼的恶心、呕吐发生率高。恩丹西酮系具有高度选择性的5-HT3受体拮抗剂,对迷走神经末梢及呕吐中枢极后区、孤束核等有强效的拮抗作用,而不改变多巴胺、组胺、肾上腺素或胆碱能受体的活性,因此国内外应用恩丹西酮预防PONV逐步得到推广。研究推荐麻醉诱导前及8h后静注恩丹西酮8mg或麻醉诱导前静注4mg一次用药都有明显的预防PONV效果[2]。
PONV好发于术后24h以内,其发生率可高达60%～70%,已日益引起重视。术后恶心呕吐的发生机制有多种,5-羟色胺(5-HT)及5-羟色胺3(5HT3)受体机制是其中之一。呕吐的控制包括外周和中枢机制。在神经中枢的化学催吐感受区和孤束核5-HT3受体的含量很高,研究表明[3],5-HT3受体对介导外周及中枢神经系统呕吐中枢的生理效应均有一定的作用。腹腔手术操作可损伤胃肠道黏膜使肠黏膜的嗜铬细胞释放5-HT,使黏膜迷走神经纤维的5-HT3受体兴奋,激活呕吐反射的传入;胃肠道牵拉刺激也可激活迷走神经纤维或使黏膜释放5-HT;释放入血液的5-HT也可直接作用于后极区的化学催吐感受区。麻醉药本身可破坏肠黏膜嗜铬细胞使包括5-HT在内的分泌递质释放,从而激动迷走神经传入纤维;麻醉药也可刺激孤束核或呕吐系统的其他部分的神经原或中间神经原,释放5-HT而影响呕吐反射。术后疼痛和内脏疼痛也易导致患者恶心呕吐,痛刺激有可能是通过激动内脏传入纤维,引起呕吐[4]。
从本研究结果来看,恩丹西酮并不能完全阻断PONV的发生,这主要是因为可导致PONV的因素很多,如麻醉药物、手术刺激、口咽、前庭成分、以及心理因素的刺激等等都可以导致恶心呕吐。呕吐中枢化学催呕感受区(CTZ),除了含有高浓度的5-HT3受体外,还有密集的多巴胺受体[5],恩丹西酮则由于其高度选择性对由多巴胺受体和运动病导致的呕吐无效,所以联合应用多巴胺受体阻滞剂胃复安或氟哌利多等来预防PONV效果是否会更好,有待进一步研究。
[参考文献]
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[2] Carrascosa F,Pueyo FJ. Combination of ondansetronand dexamethasone in theprohylaxis of postoperative nausea and vomiting[J]. Br J Anaes- thesia,2006,7663:835-840.
[3] Wetchler BV,Louis M. Postoperative nausea and vomiting in day- case surgery[J].Br J Anaesth,2002,69:335-395.
[4] White LA,Brockban K. Patient controlled analgesia and postoperative nausea and vomiting:efficacy of a continuous infusion of ondansetron[J]. Ansesthesia,2005,56(4):365-367.
[5]Dresner M,Lumb A. High dose ondansetron regiment vs droperidol formorphine patient controlled analgesia[J]. Br J Ansesthesia,2000, 81:384-387.
(收稿日期:2009-07-23)
