【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
糖尿病并发症已经成为糖尿病致残、致亡的主要原因。糖尿病多合并心脑血管疾病、周围神经病变、感染等,合并肺结核病也比较多见,2005～2009年本院共收治糖尿病合并肺结核36例,有关资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 36例患者中,男28例,女8例。年龄42～84岁,平均年龄61岁。29例中肺结核病初治,7例复治,浸润型29例,伴空洞2例,纤维型2例,胸膜炎5例,痰涂片阳性9例,占25%。
1.2 糖尿病病例资料 1型糖尿病2例,2型糖尿病34例。患者入院第二天测空腹血糖9～11 mmol/L为轻度(12例占33%),血糖11.1～15 mmol/L为中度(19例占53%),15 mmol/L以上为重度(5例占14%)。确诊糖尿病后2～18年发生肺结核病。
1.3 临床表现 均有不同程度的多饮、多食、多尿、消瘦乏力等糖尿病症状,同时伴有咳嗽或轻咳,咳痰或无痰,盗汗,消瘦,午后潮热、纳差等,无肺结核中毒症状者4例,合并有高血压8例、冠心病18例、糖尿病肾病12例、周围神经病变24例、白内障5例、糖尿病足3例,贫血20例,全部病例均有胸片提示肺结核或胸膜炎,实验室痰涂片(连查3次)阳性9例,空腹血糖最低9 mmol/L,最高23.6 mmol/L,尿糖(++)～(++++)。
1.4 治疗
1.4.1 糖尿病的治疗 按糖尿病常规综合治疗:控制饮食,使用抗血糖药物,营养支持,适当补充水、电解质和维生素。适当控制饮食适用于轻度、体质较好患者;病情较长、体质较差患者,肺结核又是消耗性疾病,需要加强营养,适当增加蛋白质、脂肪和维生素,注意水和电解质酸碱平衡。药物治疗主要使用口眼降血糖药如达美康80～120 mg,2次/d。胰岛素主要用病情重、空腹血糖高、口服降血糖药效果差的患者,使用短效的胰岛素静脉滴注,用量视个人、病情而定,根据每2～3天监测空腹血糖而随时调整用量。经过处理,绝大部分患者的空腹血糖都能降下来,达到理想血糖水平。糖尿病合并肺结核的患者,尤其是病情较长的患者,大部分都是体质较弱的,胃纳较差,配合营养支持治疗,适当补充蛋白质、脂肪和维生素很有必要。
1.4.2 抗结核治疗 与单纯结核病一样,采用现代结核化疗原则:早期、规律、全程、适量、联合。选取用方案,多为2HRFZ/3HRE/6HR,住院期间辅以喹诺酮类静脉滴注。
2 结果
患者住院期间和出院后进行规范抗血糖和抗结核治疗,定期检查空腹血糖、胸片。1～2月内空腹血糖降至8 mmol/L以下22例,8.1～11 mmol/L12例,2例血糖波动较大;2～3个月后复查胸片18例浸润型明显吸收好转,6例病灶纤维化,5例结核性胸膜炎、胸水伞部吸收,伞部病例痰菌阴性。按规定糖尿病和结核疗程治疗,100%患者血糖控制8 mmol/L以下,95%患者肺部病灶吸收纤维化,2例因不能耐受化疗胃肠反应较严重而放弃,服用中药治疗。4例因病情长,年龄大,全身情况较差,合并多器官衰竭死亡。
3 讨论
糖尿病是多发病,合并肺结核临床上并不少见。成因不一,部分学者认为患者血糖过高,组织内含糖也高,因而促进结核杆菌生长;亦有学者认为,糖尿病患者机体免疫力下降,是结核病易感人群之一,脂肪代谢障碍,体内甘油产物增多,成为结核杆菌生长繁殖培养基地。国内研究结果证明,结核病是糖尿病的高发人群,本资料也证明糖尿病先于结核病,若两病并存,对机体甚为不利,治疗难度增加。糖代谢失调,机体免疫力下降,感染结核菌,结核病加重机体代谢功能和损害,影响胰岛素分泌和机体对胰岛素的敏感性降低,加重体内糖代谢紊乱,使病情更加复杂化。痰涂阳性率较低与门诊不合理高痨治疗、患者对抗痨药物不耐受、检验技术等有关。
治疗方面,笔者认为首要任务是迅速控制血糖在理想水平,空腹血糖较高时可使用胰岛素(或口服降血糖药效果不理想),降到一定水平时可口服磺脲类降糖药如达美康。其次是结核化疗,要坚持化疗原则。营养支持既要控制又要增加,存在着一定矛盾,但笔者认为可适当放宽对营养物质的进食量,以增强机体体质,但又要加强血糖的监测,控制好血糖,配合适当运动(体质好又可以活动的情况下),才能达到治疗的目的,提高疗效,提高患者生活的质量。
预防方面:糖尿病患者控制血糖在理想水平,如有咳嗽、咳痰、或盗汗、午后潮热或消瘦等时宜警惕,应尽快到门诊作胸片检查或痰检,争取早诊断、早治疗,以免贻误病情。
参 考 文 献
[1] 张红香,张树荣.糖尿病药物治疗.中国医药论坛,2007,5(5):14-15.
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