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[摘要] 目的:探讨内镜辅助下经鼻腔-蝶窦入路手术切除垂体瘤的疗效及并发低钠血症的相关因素和防治方法。方法:回顾性分析2002年1月至2006年1月期间,在我科行内镜辅助下经单鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除术184例患者的临床资料。术前均行影像学(CT和MRI)及血液内分泌激素检查,且均在内镜下经鼻蝶手术切除病变。术后病理证实为垂体瘤,所有患者获得6～24个月的随访。结果:肿瘤全切125例,次全切50例,部分切除9例,所有患者症状均有不同程度改善。20例患者术后出现低钠血症,该病的发生与患者年龄、肿瘤大小及是否为功能性腺瘤密切相关。经相关治疗后低钠血症均可治愈。结论:内镜辅助下经单鼻腔-蝶窦入路切除垂体瘤方法简便、显露清楚、术中视野和鼻腔结构清晰,肿瘤切除相对彻底,是一种值得推广的垂体瘤手术入路。术后低钠血症的几率低于传统经鼻蝶手术入路,且主要发生在垂体大腺瘤患者。随着临床实践经验的积累和内镜技术的快速发展,此种手术入路必将得到完善与发展。�
[关键词] 垂体瘤; 内镜; 低钠血症�
[中图分类号] R736.4; R651.13[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2010)01-0068-02�
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.020
垂体瘤是一种较常见的颅内肿瘤,占颅内肿瘤的8%~10%[1],手术是首选治疗方法,随着神经外科和相应配套设备的发展,垂体瘤的外科治疗得到了不断的完善。神经内镜技术在神经外科手术中的应用,进一步提高了垂体瘤的手术效果。术后的低钠血症发生率低,经治疗可治愈。自2002年1月至2006年1月期间,我们应用神经内镜辅助下经单鼻腔-蝶窦入
路切除垂体瘤184例,报道如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料�
184例垂体瘤患者,其中男99例,女85例,年龄10~68岁,临床表现闭经90例,肢端肥大20例,视力下降70例,乏力100例,泌乳60例,性功能减退100例。内分泌检查功能性腺瘤120例,其中泌乳素瘤70例,生长激素腺瘤50例;非功能腺瘤64例。头颅MRI检查提示肿瘤位于鞍内并向鞍上生长,肿瘤直径2.0~3.0 cm 122例,大于等于1 cm小于2 cm的有23例,小于1 cm的有15例,大于3 cm的有24例。�
1.2 手术方法�
患者仰卧位,气管插管,全身麻醉,心电监护。头部体位:我们采用胡卫星等[1]方法首先作外眦和外耳孔连线,经该连线中外1/3交点作垂线,向上1.5 cm作为蝶鞍体表投影点,将前鼻孔唇缘与该点作连线垂直于地面。在神经内镜和配套摄录系统监视下,用去甲肾上腺素生理盐水棉片收缩双侧鼻腔黏膜扩大鼻腔,减少出血,我们多选择右侧鼻腔进路,先清楚辨认蝶窦前壁,于开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处弧形切开黏膜2 cm,翻向总鼻腔。利用鼻腔自然空隙使用磨钻磨削骨质,扩大蝶窦开口,直径1.5～2 cm,注意勿伤视神经、颈内动脉等重要结构。用“C臂”X线定位后磨除蝶窦间隔,完整地显露鞍底。用磨钻在鞍底中间偏下方起始磨削鞍底,开放范围直径1.0～1.5 cm,电凝硬脑膜后细针探查有无血液或脑脊液,确定没有后用尖刀作十字切口,电灼硬膜,用刮匙、环形刮圈和吸引器分块沿后部-两侧-前部鞍结下顺序切除肿瘤,肿瘤切除后冲洗瘤腔,止血,适当充填明胶海绵或止血纱布(surgical),并用人工硬膜双层封闭鞍底,鼻黏膜复位。根据患者情况可以在鼻腔填塞指套包裹的凡士林纱条,也可以不填塞任何东西。�
2 结果�
184例患者术中经内镜、显微镜观察,术后头颅MRI检查证实肿瘤全切125例,次全切50例,部分切除9例,所有患者症状均有不同程度改善,无颅内感染、死亡等严重并发症。术后有20例患者出现低钠血症,其中有16例(80%)为大于3 cm的垂体腺瘤患者,并且有15例(75%)为功能性腺瘤。经相关检查,其中有14例患者的低钠血症表现为脑性盐耗综合征(CSWS),另外6例表现为抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。我们根据这两种综合征各自的不同病因、发病机制分别采取了不同的治疗措施。根据CSWS为利钠激素的分泌导致尿钠增多,体内钠总量减少,血钠浓度降低的机理,我们采取了补充容量和增加钠盐的治疗原则,而SIADH为非生理性抗利尿激素(ADH)分泌,使得体内水总量增加,血钠浓度降低,因此我们的治疗原则以限水为主。经过我们的积极治疗,20例患者的低钠血症很快消失。
3 讨论�
Guiot等[2]首次报道了内镜下垂体腺瘤切除术,但由于当时技术不成熟,患者死亡率高等原因,并没有得到人们的重视。近年来随着神经外科的发展和内镜技术的不断完善,内镜辅助下经鼻蝶入路手术切除垂体瘤越来越得到神经外科医师的青睐,相继有学者报道了该种手术方式的应用[3-4]。该项手术方式的核心是进一步减少以往手术入路的创伤,扩大了病灶的显露,增加了直观切除病变的机会,这正是我们每一个神经外科医生尽最大努力想要达到的结果。�
尽可能减少手术创伤是提高手术质量的前提。内镜下经鼻蝶外科手术与传统手术方法的重要区别就是最大限度地保护了鼻腔的正常结构[5]。著名神经外科医生Cappabianc等[6]强调,内镜手术的最大特征就是利用内镜作为照明和观察的设备,利用鼻腔自然空隙,不使用撑开器等设备。我科收治的184例病人均在此要求下完成手术,手术效果较好,我们充分利用了内镜的光学照明特点和内镜角度及鱼眼效应,充分暴露了手术病灶,保证了用最小的创伤最大限度地切除肿瘤。�
内镜辅助下经鼻蝶入路手术切除垂体瘤尽管是一种目前来讲最好的垂体瘤切除术,同别的手术方式一样,他也会出现低钠血症并发症。所幸的是,从我们所作的病例来看并发症的发生率低于或者等于传统的手术方式。本组184例病人中有20例出现低钠血症,他们都是中枢性的低钠血症,均发生在术后3~6 d,包含CSWS和SIADH两种,此两种并发症鉴别诊断相当困难,在临床症状、体征和相关疾病等方面表现相似,都有低钠血症、血浆渗透压降低、尿渗透压增高、尿钠增多。然而鉴别两者又是非常重要的,因为两者是完全不同的治疗原则,如不及时治疗患者可能有生命危险[7]。高寒等[8]报道了SIADH为等血容量,而CSWS为低血容量,这就是两者的唯一不同也是根本不同,我们就利用了这点不同对20例出现低钠血症的垂体瘤患者都作出了正确的诊断,并积极正确地治疗了所有患者,得到了满意的疗效。总之,内镜辅助下经鼻腔-蝶窦入路手术切除垂体瘤是一种安全有效,创伤小,操作简单的微侵袭神经外科手术,这种手术术后并发症少,少部分出现低钠血症的患者经手术医生准确的诊断和及时有效的处理均得到比较满意的结果。我们相信,随着技术的不断完善,内镜辅助下经鼻腔-蝶窦入路手术切除垂体瘤一定能得到更好的推广。�
[参考文献]�
[1] 胡卫星,李力新,乔明哲,等.内镜辅助下经蝶垂体瘤显微手术的临床评估研究[J].中华医学杂志,2005,85(8):564-566.�
[2] GUIOT G, ROUGERIE J,FOURESTIAL A,et a1.One nouvelle technique endoscopique explorations endoscopiques in transcraniennes[J]. Press Med,1963,71:1225-1228.�
[3] 董元训,胡火军.神经内镜治疗颅内病变的临床应用[J].中华神经外科杂志,2007,31(3):38-40.�
[4] 安会明,王力红,刘亚峰,等.鼻内镜下经鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除术[J].中华耳鼻喉科杂志,2000,35(5):367-368.�
[5] 张亚卓,王忠诚,刘业剑,等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国侵袭神经外科杂志,2007,12(2):51-54.�
[6] CAPPABIANC A P,CAVALLO L M,DIVIT D E,et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Neurosurgery,2004,55(4):933-941.�
[7] SUDHAKAR N, RAY A, VAFIDIS J X. Complications after transsphenoidal surgery:our experience and a review of the literature[J].Br J Neurosurg,2004,18(5):507-512.�
[8] 高寒,张嘉林,漆松涛.脑性耗盐综合征[J].中国病理生理杂志,2002,18(4):438-441.
