【www.zhangdahai.com--班主任工作总结】
随着肝外科技术的不断提高,以及对肝脏解剖学及肝脏功能的深入了解,肝外科手术尤其是肝癌的外科手术技术有了长足的进展,肝癌切除被视为常规的手术,在许多二甲医院能顺利开展,但肝癌围术期的死亡率仍居高不下。现对我院自2001~2005年底共施肝癌手术1500例中,对死亡的38例作回顾性分析,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组研究对象中男31例,女7例,年龄在24~75岁之间。所有病例均经病理学确诊为肝细胞癌。
1.2 死亡原因 本组的死亡病例中由于肝功能衰竭21例,占55.26%,消化道出血15例,占39.47%,腹腔内出血2例,占5.26%。总肝癌切除的围术期死亡率为2.53%。
1.3 临床资料 所有病例均经术前检查,胸片、B超、CT、肝功能、血糖、电解质、血清前白蛋白、心电图等,其中谷丙转氨酶(ALT)10 cm为7例,最大肿瘤直径为17 cm。所有病例肿瘤均行局切手术。
2 讨论
肝癌行肝癌切除术后并发症有肝功能不全、腹腔内出血、消化道出血、胆汁瘘、膈下脓肿、胸腔积液等。术后据本组资料统计,死亡的三大原因为肝功能衰竭、消化道出血、腹腔出血。
2.1 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝癌术后最常见的严重并发症,是导致术后死亡的最主要原因。多发生在伴有肝硬化的患者,就其原因分析有以下三点:①临床上对肝硬化程度估计不足,强行追求手术根治的完美性,致使部分小肝癌患者错误地选择了手术这条道路,忽视了肝癌的其他治疗方式,如介入、酒精治疗、超声聚焦治疗等;②手术技巧性不足,致肝功能衰竭死亡的病例中有半数的患者其出血>1500 ml,虽然补充了大部分的失血量,但输血对患者预后有不良影响,肝功能紊乱较严重。据有关文献报道,输血4U的患者无并发症,而输血4U以上的患者就会出现并发症;③术中肝血流阻断时间,虽然多数阻断肝血流的病例均可取,阻断10~15 min,间隔3~5 min,连续阻断3个间期以上,其肝功能衰竭明显增加,与有关的文献报道相符[1]。所以对所有患者术前均严格地估计其残肝代偿能力,术前生化检查要仔细、周到,尤其前蛋白的测定,辅助B超、CT结果,需要结合临床丰富的经验,严格的科学态度。对伴有肝硬化的肝癌患者,术前仔细权衡手术风险得益率,细致评估肝脏储备功能,积极保肝支持治疗和其他术前准备。
2.2 消化道出血 本组15例肝癌中有12例中,于发现肝癌前半年内有上消化道出血史,术前检查15例中均无中、重度食道静脉曲张,对术前3周内有上消化道出血的患者,最好的治疗是选择手术治疗或者采用肝癌局切加脾切除和门奇断流术,虽然手术难度增加,手术后的并发症较多,但手术后死亡率有所降低。
2.2 腹腔内出血 肝癌手术还作为一项常规的手术,在许多医院能够开展。但是术后出血仍是一个值得重视的问题,临床上遇到的肝脏术后腹腔内出血多由于两个方面的原因引起:①血管活力性出血;②凝血功能障碍[2]。第一个原因多半与主刀医生手术粗糙、术中止血马虎有关,第二次进腹后仍未严密止血,本组中有1例患者其手术非常顺利,但第二次进腹未能严密止血。第二原因是凝血功能障碍,本组的1例患者术前出凝血时间是正常值的2.5倍,术后腹腔内出血时却未作全面考虑,导致腹腔内出血死亡。
总之,肝切除术后并发症的发生率为40%~60%[3],死亡率为2.53%。临床医生都应该严格地把握术前准备,掌握精细手术中的技巧,科学地对待术后并发症,尤其是现阶段仍未解决肝癌术后高复发率的情况下,慎重选择手术方法,走出肝癌术后死亡的误区。
参 考 文 献
[1] 吴孟超,吴东.原发性肝癌的外科治疗进展.临床外科杂志,2005,13(1):4-7.
[2] 晏建军,严以群,周飞国,等.小肝癌切除术后并发肝功能衰竭20例.中华肝脏外科杂志,2003,9(4):196-198.
[3] 周信达,汤钊猷,杨秉辉,等.1000例小肝癌手术切除经验.中国实用外科杂志,2001,21(1):41-44.
