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[摘要] 目的:探讨经皮冠状动脉支架植入术(PCI)患者围术期进行护理干预的重要性。方法:将80例接受PCI术的心肌梗死患者随机分为干预组(40例)和对照组(40例),对照组在围术期采用常规护理,干预组在常规护理基础上增加心理和行为干预等多种护理干预措施。结果:干预组术前焦虑程度较对照组明显降低(P0.05),干预组术后尿潴留、穿刺局部并发症、血管迷走反射、腰酸背痛、下肢深静脉血栓形成等并发症较对照组少,差异具有统计学意义(P 1.2.4术中护理 术中持续行心电、血压监护, 支架置入易反射性引起血压下降、心率减慢。当心率下降到50/min, 给予阿托品。注射造影剂时,患者如出现面色苍白、呼吸急促等提示药物过敏,应立即停止注射,配合医生抢救。术中为防止血栓形成,患者应全身肝素化,严格掌握追加剂量,执行无菌技术操作,以防发生感染。
1.2.5术后护理①患者送入重症监护病房,绝对卧床24 h,术侧下肢制动, 持续心电、血压监护。鼓励患者多饮水,以利造影剂排泄。②鞘管护理: 注意鞘管固定是否良好、穿刺部位有无渗血, 严防鞘管移位、折断、脱出、污染。若患者无不良反应,术后6 h拔鞘。拔鞘后, 局部按压20 min,再以绷带加压包扎24 h, 沙袋压迫6 h。③抗凝护理: 为预防血栓形成和支架内再狭窄,术后继续抗凝。拔鞘后,按医嘱予低分子肝素皮下注射, 观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血及大小便的颜色。监测血常规, 将凝血酶原时间控制在正常范围。④穿刺侧肢体护理: 术后绝对卧床24 h, 术侧下肢制动8 h,髋关节伸直, 患者睡眠时可用约束带协助制动。拔鞘管2 h后给予按摩背部及术侧下肢,健侧下肢可适度自由活动,4 h后协助患者侧卧, 向健侧翻身10°～20°,背部垫软枕,并始终保持术侧下肢伸直, 6 h后撤去沙袋。观察穿刺点有无渗血、血肿, 术侧下肢皮温、色泽,足背动脉搏动。渗出时应及时更换敷料,重新包扎,以保持穿刺部位干燥。足背动脉搏动减弱或消失、趾端苍白时,及时通知医生。⑤入睡困难的护理:保持环境安静,操作动作轻柔,给予音乐治疗,让患者听音乐,加强健康宣教,让患者清楚地了解自己的病情,消除顾虑,促进睡眠,必要时遵医嘱予镇静催眠剂。
1.3评估指标
两组患者术前采用焦虑自评量表(SAS)测量患者的焦虑程度。该表由20个项目组成,每项症状按1~4级评分,SAS由自评者评定结束后,护士将20个项目的正反向计分相加所得粗分乘以1.25得标准分, SAS标准分≤50为划分界。分数越高,说明焦虑程度越重。
观察患者术后急性冠脉闭塞、心律失常、对比剂肾病、术后尿潴留、穿刺局部并发症、血管迷走反射、腰酸背痛、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生情况,对比两组患者的差异。术后急性冠脉闭塞的诊断以冠脉造影为标准。穿刺局部并发症包括出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等情况,以及下肢深静脉血栓形成的诊断均以术后超声诊断报告为准。对比剂肾病严格按照术后肌酐升高水平进行诊断。
1.4统计分析
以上数据均由SPSS 11.0统计软件进行分析,采用t检验和χ2检验进行统计学处理,以P0.05)。
两组患者术前焦虑水平的比较。由图1可见,两组患者术前均出现不同程度的焦虑情绪,两组患者的平均SAS评分均高于50分,但干预组的平均SAS水平较对照组低(58.0±6.1 vs 69.0±6.5,P0.05)。但干预组术后尿潴留、穿刺局部并发症、血管迷走反射、腰酸背痛、下肢深静脉血栓形成等并发症较对照组少,差异具有统计学意义(P1.5 h);术后被动体位会增加患者的痛苦;紧张使全身肌肉不能放松;穿刺部位加压包扎使下肢酸痛、麻木等。本研究显示,通过术前积极活动非手术侧肢体,术后帮助患者按摩术肢及腰部,在患者病情允许的情况下给予较为舒适的体位,增加身体的舒适度,既能避免患者烦躁而大幅度翻身导致穿刺口出血;又能转移患者的注意力,使其放松,极大地减少了腰背痛的发生。
术后由于患者平卧、术侧肢体制动,不习惯床上排尿,尤其急诊PTCA患者术前未训练过床上排尿;以及因穿刺口疼痛或不敢移动而不主动排尿导致膀胱过度充盈等诸多原因,术后可能出现尿潴留。老年前列腺增生患者术后应用硝酸酯类药物,或者PTCA患者术前未排尽尿液亦会加重排尿困难[6,8-9]。本研究表明,护理干预组尿潴留的发生率较对照组减少,提示术前护士应做好心理护理和患者教育,术前训练患者在床上排尿,并督促患者多饮水以利于造影剂排泄。术前嘱患者排尽尿液,必要时及时导尿解除尿潴留。调查表明,及时解除排尿困难可有效减少入睡时间,延长睡眠时间。
本研究发现,两组患者术后急性冠脉闭塞、心律失常和对比剂肾病发生率差异并无统计学意义。表明这些并发症受护理干预的影响小,而与治疗和手术等密切相关[1,5,6,8]。积极的围术期护理并不能降低这些严重并发症的发生,而术后严密的的鞘管护理和下肢制动措施则可有效地减少患者穿刺部位渗血、弹力绷带移位、压迫不足所致血肿等相关的局部并发症。而血管迷走性反射是介入术后的很常见的并发症,与患者情绪紧张、疼痛、局部压迫、冠脉血流改变等诸多因素相关。通过积极的围术期认知、心理、行为的护理,可明显缓解患者的焦虑和紧张情绪,增加术后患者的舒适度[7,9],最大程度地减少患者地疼痛和精神刺激,避免神经迷走反射的发生。
总之,PCI围术期积极的护理干预可调动患者的积极性,有效地减少术后并发症和不良反应的发生率,促进患者康复。
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(收稿日期:2010-03-03)
