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[摘要] 目的 探讨急性有机磷农药中毒致肾损害患者的发病机制、临床表现和治疗方法，提高抢救成功率。方法 收集我院1999年1月～2010年12月收治的急性有机磷农药中毒致肾损害患者的临床资料。回顾患者临床表现特点、综合性治疗措施以及预后。结果 共收集急性有机磷农药中毒患者456例，其致肾损害105例，发病率23%，临床表现以蛋白尿（100%）、镜下血尿（93%）为突出表现，部分患者可出现急性肾功能不全（39%），中毒程度较重的患者可出现1个或多个重要脏器并发症。105例患者治愈97例，治愈率达92.4%，死亡8例，病死率7.6%，死亡的主要原因为多脏器功能衰竭。 结论 急性有机磷农药中毒致肾损害的预后不仅仅是由肾功能损害程度决定的，它合并其他重要脏器衰竭或严重感染，是导致患者死亡的重要因素，所以，治疗上除尽早、足量使用抗胆碱能药和胆碱脂酶复能剂外，积极采取综合性措施预防和治疗并发症，是提高急性有机磷农药中毒致肾损害患者抢救成功率的重要环节。
[关键词] 有机磷农药；肾功能不全；中毒
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-122-02
Clinical Analysis of Renal Damage Due to Acute Organophosphorus Pesticide Posioning
XIANG Yuanxiang LI Yongfei
Department of Nephrology，the People"s Hospital of Qingxin County in Guangdong Province，Qingxin 511800， China
[Abstract] Objective To investigate the mechanism，clinical manifestation and therapeutic methods of the renal damage due to acute organophosphorus pesticide poisoning to increase the successful rate of emergency treatment. Methods The clinical data of the renal damage due to acute organophosphorus pesticide poisoning was collected from January 1999 to December 2010 in our hospital. The characteristics of the patients，clinical manifestation and the comprehensive therapeutic measures as well as the prognosis were retrospectively analyzed. Results A total of 456 cases of organophosphorus pesticide poisoning were collected；105 cases were renal damage，the morbidity rate was of 23%. The prominent clinical manifestation were proteinuria（100%），microscopic hematuria（93%）；Some patients can produce renal insufficiency（39%）；One or more than one important organs damage may occur in patients with more severe poisoning. 97 of the 105 patients with pesticide poisoning were cured, and the cure rate was 92.4%；8 cases died, and the fatality rate was 7.6%. The main cause of the death was multi-organ functional failure. Conclusion The prognosis of renal damage due to acute organic phosphorus pesticide poisoning is not determined only by the renal damage extent，it combined other important-organ-failure or severe infections，which were the important factors of inducing the patient death. Therefore，on the therapeutic methods，we should actively use the comprehensive measures to prevent and treat the complications besides the full dose of anticholinergic as soon as possible，which is the important key link of enhancing the successful rate of emergency treatment for patients with renal damage due to acute organic phosphorus pesticide poisoning.
[Key words] Organic phosphorus pesticide；Renal insufficiency；Poisoning
据统计，20世纪90年代以来各种药物或毒物致肾毒性、过敏性、肾内血流灌注下降已成为急性肾功能衰竭的主要原因之一[1]，而急性有机磷农药中毒（AOPP）患者部分可出现肾损害。为探讨AOPP致肾损害患者的临床特点，提高抢救成功率，1999年1月～2010年12月我院共收治AOPP患者456例，现将其中致肾损害的105例患者资料作回顾性临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共105例，男28例，女77例，年龄7～82岁，其中甲胺磷中毒48例，乐果中毒31例，敌敌畏中毒13例，1605中毒5例，1059中毒3例，混合性农药中毒（含有1种有机磷农药）5例；经皮肤呼吸道吸收中毒4例，口服中毒101例；从中毒到就诊最短时间20min，最长12h，平均140min，中毒前均无明显泌尿系病史。
1.2 临床表现
105例患者全部有毒蕈碱样症状，其中伴有咽碱样症状78例，嗜睡昏迷70例，肺水肿75例，呼吸衰竭23例，急性左心衰15例，各种心律失常6例，低血压者35例，脑水肿46例，消化道症状102例，其中消化道出血36例，神经精神症状12例，肝功能损害8例。105例患者全部做尿常规和肾功能检查，均显示不同程度的肾损害。肾损害表现为蛋白尿105例（100%），其中+ 38例，++ 37例，+++及以上者30例；镜下血尿98例（占93%），其中红细胞+ 42例、++ 36例、+++及以上者20例；管型尿12例；急性肾功能不全24例；少尿18例；无尿3例。
1.3 诊断依据
AOPP诊断成立的患者尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）或少尿、无尿伴有血尿素氮、血肌肝增高，AOPP治疗后肾病症状消失，尿检恢复正常。
1.4 分型
轻度中毒18例，头痛、头昏、呕吐、视物模糊、胸闷、乏力、多汗、瞳孔缩小，肺部有少许湿性�音，胆碱脂酶活力为1500～2100U（我院正常参考值为3000～10000U）。中度中毒44例，除上述症状外，还有肌颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛腹泻、意识模糊，双肺湿性�音明显，胆碱脂酶900～1500U。重度中毒43例，除上述症状外，出现昏迷、抽搐、脑水肿、呼吸肌麻痹，胆碱脂酶＜900U。
1.5 治疗方法
经皮肤吸收者用清水或肥皂水清洁皮肤，口服中毒者插胃管用清水彻底清洁洗胃，全部病例及时应用阿托品，用量根据病情30～380mg不等，均在入院后24h内达到阿托品化，后再维持应用4～6d，患者前3天均用解磷定，用量根据病情每天2～3g，选用对肾脏无损害的有效抗生素预防和控制继发感染，维持电解质酸碱平衡，重度患者早期适量静脉注射地塞米松，每天10～20mg，连用3～5d。对呕吐明显、液体丢失较多、呈低血压状态的患者，积极扩容，补充生理盐水或低分子右旋糖酐至低血压纠正。如有球结膜水肿或眼底示有脑水肿者，使用20%甘露醇125mL静脉快速滴注，每日2～3次。消化道出血者积极止血，肝功能损害明显者进行护肝治疗。对43例重度中毒和44例中度中毒患者进行血流灌流1～2次，灌流器采用珠海腱帆科技有限公司生产的HA230一次性使用无菌灌流器（HA中性大孔树脂灌）。对其中12例肾功能损害较重或无尿者，在血液灌流的同时，串联血液透析治疗。对其中18例有明显呼吸肌麻痹患者实行气管插管或气管切开，接呼吸机辅助其呼吸。
1.6 疗效判断标准
治愈：临床症状全部消失，尿常规、肾功能检查正常，胆碱脂酶活力基本恢复正常；无效：临床中毒症状或并发症未改善或加重，尿常规、肾功能未好转。
1.7 统计学方法
本组资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组病例转归情况
轻度中毒治愈率100%；中度中毒死亡1例，治愈43例，治愈率97.7%；重度中毒治愈率83.7%，死亡和无效者7例（16.3%），与上两组相比，P＜0.05。见表1。
2.2 各组合并其他脏器并发症情况
重度中毒患者各脏器并发症发病率明显高于其他两组（P＜0.05）。见表2。
2.3 患者死亡原因
8例死亡的患者入院救治时间较晚，达5～12h，平均8小时10分钟，中毒症状极重，其中4例死于急性呼吸肌麻痹，1例死于急性肺水肿，1例死于严重感染，2例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
有机磷农药为外源性毒物，进入体内后很快分布到全身各脏器，以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾。AOPP并发肾损害多为一过性，发生率较高。本文收集了1999年元月以来我院收治的AOPP患者456例，其中致肾损害者105例，肾损害发生率达23%，低于有关报道[2]，这可能与中毒的严重程度、中毒入院的时间、毒物清除是否彻底、是否尽早应用血液净化以及入院后是否尽早、足量使用抗胆碱能药和胆碱脂酶复能剂等有关。
肾脏血流丰富，有机磷农药进入体内后很快会被吸收入血，且迅速到达肾脏，造成肾损害。AOPP致肾损害的可能机制：①毒物以及代谢产物直接损伤，使肾小管上皮细胞变性、坏死及肾间质水肿，直接损害肾小球基底膜时，使其通透性发生改变，出现一系列肾损害表现；②患者呕吐、出汗、消化道出血、洗胃时胃液丢失过多等因素导致有效循环血量不足，肾血流量和肾小球滤过率可明显下降，肾小球毛细血管前小动脉收缩而引起肾缺血；③乙酰胆碱渗入组织中大量蓄积引起呼吸、循环障碍和肾血管痉挛造成肾缺血、缺氧、代谢紊乱，使肾组织细胞受损；④毒物直接损害肾毛细血管壁，微循环淤滞及代谢产物为血管内凝血创造了条件[3]。肾脏受损后，大部分患者通过临床积极治疗，可恢复正常，但部分中毒较深或抢救不及时者，肾功能会进一步受损，以致发生急性肾功能不全，可导致水电解质酸碱平衡紊乱、感染、出血、高血容量综合征、心律失常等一系列并发症。
AOPP致肾损害的临床表现多不严重，主要以蛋白尿、镜下血尿为突出表现，部分患者可出现急性肾功能不全，其发生率和肾损害程度与中毒程度成正比，即中毒越重，发生率越高，肾损害越重。而中毒的程度又与毒物剂量以及中毒到开始抢救的时间关系密切。肾轻度损害常随AOPP病情好转而消失，当肾功能损害较重，并出现严重并发症时，预后极差。本组资料有8例患者死亡，全部合并有严重并发症或合并有其他重要脏器衰竭，以合并有呼吸衰竭、严重感染、多脏器功能衰竭为最多见。为了减轻中毒的程度、减轻肾损害、提高抢救成功率，我们认为：本病的治疗除应尽早、足量使用抗胆碱能药和胆碱脂酶复能剂外，病情较重的患者应尽早进行血液净化、及时预防和治疗并发症至关重要。灌流器中的活性炭或中性大孔吸附树脂能吸附有机磷农药的有效成分[4]，尽早进行血液灌流（HP）能迅速降低血浆有机磷农药浓度，减轻中毒症状，减少并发症的发生，但于24h后可出现反跳现象，这可能与血液中有机磷农药浓度降低致脂肪中有机磷农药转移到血液中有关[5]。提示临床抢救此类患者除尽快进行HP外，对于中、重度AOPP患者，还应首次HP后24～48h酌情予以第二次灌流，这是预防病情反跳的关键措施。但HP只能吸附中、大分子的毒物，不能清除小分子物质。在急性肾功能不全早期进行预防性血液透析可减少感染、出血、昏迷等并发症，可迅速清除血液中的小分子及部分中分子毒物，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，缩短肾功能恢复时间，降低死亡率。本文77例中、重度中毒患者进行了血液灌流，对其中12例有明显急性肾功能不全患者，串联血流透析，取得了满意的疗效，中毒症状明显减轻，神志好转，并发症减轻，与有关报道相符合[6]。AOPP患者出现急性肾功能不全，大部分为肾前性因素引起的，即有效血容量不足，临床上经积极扩容补液后，尿量会增加，低血压可恢复正常水平，肾损害可减轻。但如时间拖延过长，肾缺血会更进一步加重，肾小管坏死，发展到实质性损害，同时有机磷农药本身对肾脏的毒害作用引起的肾性肾损害，此时如再盲目扩容，可引起致死性的急性肺水肿、急性左心衰等，所以临床上要注意鉴别肾前性和肾性肾损害。甘露醇不但可以预防脑水肿和呼吸衰竭，促进毒物排泄，还可增加血容量，降低血液黏稠度，改善肾缺血，降低肾小动脉阻力，提高肾小球滤过率。甘露醇的渗透性利尿作用可减轻肾间质水肿，有利于肾功能恢复。肾上腺皮质激素对减轻毒素反应、减轻血管内凝血、稳定溶酶体膜、改善毛细血管渗透性、降低外周阻力、增加肾血流量和肾小球滤过率及减轻肾间质水肿等方面均有较好的作用。
总之，AOPP致肾损害的预后不仅仅是由肾功能损害程度决定的，AOPP致肾损害可合并心、脑、肝、肺等重要脏器衰竭或严重感染以及其他重要并发症，是导致患者死亡的重要因素。所以，治疗上除尽早、足量使用抗胆碱能药和胆碱脂酶复能剂外，尽早进行血液净化减轻毒物对肾脏的进一步损害、防治严重并发症、积极采取其综合性措施预防和处理这些并发症是提高AOPP致肾损害患者生存率的重要环节。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-10-13）
