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[摘要] 目的 总结介绍1例安置永久性心脏起搏器患者术后发生囊袋内感染后换药的护理体会。方法 采用象皮生肌膏（本院自制中药）进行换药护理。结果 患者采用该换药方法效果显著，感染伤口通过换药15～18d后痊愈出院。结论 此换药过程中不需严格无菌操作，不需缝合伤口，只要求清洁即可，与传统的西医无菌操作换药理念截然不同，且简便、经济、实用、有效、疼痛少，值得采用。
[关键词] 起搏器；囊内感染；中药换药护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2011）35-118-02
永久性心脏起搏器安置术是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法，是将起搏电极导管经头静脉或锁骨下静脉置入，其前端达右心室心尖部，其尾部与永久性起搏器相连，将过长的电极导管与起搏器全部埋于胸壁皮下[1]。在安置术后可能会出现一些并发症，术后起搏器囊袋感染为最严重的并发症之一，发生率约为0.4%～0.6%[2]。囊袋感染必须及时处理，防止感染扩散。我们采用象皮生肌膏（本院自制中药）进行换药护理，取得了良好效果，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，男，62岁，因房扑伴三度房室传导阻滞入院。完善各种治疗与检查后在导管室从左侧锁骨下静脉安置了美国美敦力公司生产的单腔永久起搏器（型号为SVVI103）。术前导管室常规空气消毒，手术器械与手术包高压灭菌，手术中严格遵循无菌操作，在锁骨中段下缘2～3cm处作一横切口，制作皮下囊袋，彻底止血。电极经皮肤下遂道引入囊袋内，将电极连接到起搏器上，再将起搏器塞进囊袋，手术顺利，分二层一期缝合切口，局部皮肤消毒加压包扎，再沙袋加压伤口6小时。术后按外科常规隔日换药1次，静脉用抗生素5d。伤口愈合良好，皮肤颜色正常，无皮下血肿现象，7d后拆线，患者未诉不适，再留院观察伤口2d出院。出院1周后患者在家突觉胸闷心悸加重伴左胸前出现约4cm×4cm的包块而再次入院。入院查T：36.6℃，心电图示起搏器工作正常，起搏频率为60次/min。患者左胸手术切口愈合良好无破裂迹象，稍感伤口处疼痛，囊袋及周围皮肤局部隆起形成4cm×4cm大小的包块，无破溃现象，皮肤颜色青紫，按压起搏器周围皮肤感觉柔软，无发热无红肿，可抽吸出暗红色血液，确诊为囊内血肿，具体形成的原因患者交待不明，无明显诱因。抽囊内血培养结果为无菌生长。
1.2 处理经过
因为局部皮肤无破溃现象，亦无炎症反应，入院请皮肤科会诊采用消炎散局部外敷活血化瘀。外敷3d，血肿无明显缩小，再用无菌注射器抽吸血肿内的污血加压包扎，每天换药1次，静脉给抗生素抗感染，3d后血肿缩小。但囊袋皮肤有逐渐坏死与破溃迹象，起搏器工作仍正常。为了避免心内膜感染，甚至更严重的后果，在取得患者的同意后在导管室手术取出左侧的起搏电极与起搏器，从右侧颈内静脉安置临时起搏器。1周后行二期起搏器与电极更换手术，从右侧锁骨下静脉与胸大肌筋膜下安置新的电极与起搏器，手术顺利，新的手术切口分二层一期缝合。左侧胸部感染囊袋则采用本院自制中药（象皮生肌膏）换药处理，直至伤口完全愈合。
2 护理
2.1 辅助治疗
换药前5d配合静脉给敏感抗生素，使感染局限于囊袋局部，防止血行感染和血栓静脉炎。每6小时测量体温1次，连续5d无发热、局部无红肿及感染现象后即停用抗生素，只局部换药。
2.2 严密观察生命体征的变化
起搏器与电极更换手术后进行持续的动态心电监护，注意心率是否与起搏器频率一致，每日检查全导联心电图1次，评价起搏器和电极的性能，测心率、节律、呼吸、血压每小时1次。如有主诉头晕、胸闷，发现血压降低，要立即检查是否有起搏器感知不良，同时重视体温变化。
2.3 心理护理
患者安置永久性心脏起搏器后，生活质量提高，在心理上不同程度地对起搏器产生依赖，因此囊袋伤口局部感染后，易产生焦虑、恐惧、紧张等心理反应，害怕引起全身感染甚至导致起搏器功能失灵而危及生命，反复多次的手术给患者及家属带来痛苦和经济负担，多数患者难以承受[3]。因此必须做好患者的心理护理，多讲一些换药的小知识，让患者了解换药的机制，用一种乐观的心态接受换药护理。同时安慰开导患者，告之这是一个比较长的治疗过程，要保持一种平和的心态，切勿急躁，以免影响伤口的愈合。
2.4 换药用物准备
象皮生肌膏（主要成份：象皮、黄柏、白芷、乳香、没药、血竭、炉甘石等）1支，小弯钳一把，小棉球数个，小纱布条数条。
2.5 换药方法
左侧感染伤口在局麻下沿原切口开放囊袋，取出起搏器和电极，用3%双氧水、甲硝唑液和生理盐水反复冲洗囊袋，然后用小弯钳夹干净小棉球伸入囊袋内擦净坏死组织和分泌物，然后把混合有象皮生肌膏的小纱条填满囊袋，不缝合切口，切口周围皮肤用纱布擦净保持清洁，再用消毒纱布覆盖，胶布固定。以后每次换药前不需再用双氧水、甲硝唑液、生理盐水冲洗，只需用弯钳夹棉球擦净囊袋内被液化的坏死组织，再更换囊袋内的象皮生肌膏纱条。前3d每日换药1次，一周后隔日1次，如囊袋内液化物少可间隔2d换药1次。如果创面太干燥，液化物太少，可用刮勺稍用力刮创面直至渗出少量血液再填象皮生肌膏纱条，效果会更好。随着伤口的愈合，纱条越填越少。要求往囊袋里填纱条时动作要轻柔，以减轻病人的痛苦，纱条不可填得太满、太紧，保证新鲜肉芽有足够生长的空间，一层一层往外长，直至新鲜肉芽长满整个囊袋，伤口完全愈合。
2.6 营养支持
嘱患者加强营养，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。蛋白质（1.5～2）g/（kg・d）；补充足够的维生素A、维生素C、维生素B，促进伤口愈合，增强机体抵抗力[4]。
3 结果
右上胸部伤口按外科常规隔日换药1次，8d后观察伤口愈合良好拆线，无不良反应。左上胸部感染囊袋采用本院自制中药象皮生肌膏换药18d痊愈出院，伤口平整，皮肤暗紫色消退，无肿胀，无痛感。
4 小结
感染发生于术后1个月内，多与手术有关，如手术无菌操作不严格、起搏器灭菌未达到标准、切口暴露时间过长、术中止血不彻底等[5]。囊袋感染应积极处理，使用本院自制中药膏象皮生肌膏治疗起搏器囊袋感染，是运用其“活血祛腐、清热解毒、润肤生肌”的药理作用中医外治，即中药局部外敷达到活血化瘀、消肿止痛、祛腐生肌敛疮的目的。通过对此病人伤口换药的观察，采用象皮生肌膏换药有三大优点：一是可保持创面湿润，以液化的方式将坏死物排除，保证局部引流通畅，加快肉芽的生长，促进创面的愈合；二是不需缝合伤口，可动态观察伤口感染与愈合情况；三是由于囊袋伤口一直保持湿润，与周围组织无太多粘连，所以在更换纱布条时患者感觉不到痛苦，也不会因撕扯纱布而损伤新鲜肉芽。起搏器术后伤口皮肤感染坏死多发生于术后早期，消瘦的病人和患糖尿病者更容易发生。虽然引起全身感染较少见，但由于心腔内电极易损伤心内膜，感染蔓延，可能引起严重的感染性心内膜炎，所以永久起搏器安置术后预防皮肤感染的护理就显得非常的重要。本换药方法经济、实用、有效、疼痛少，值得采用。
[参考文献]
[1] 郭新英，张一平，孔芙蓉. 介入治疗及护理[J]. 郑州：河南科学技术出版社，2000：262.
[2] 赵平，徐晓梅，赵晓梅，等. 心脏起搏器安置术后囊袋感染局部灌注治疗的护理[J]. 中华护理杂志，2002，37（5）：364-365.
[3] 王翠霞，郑红，龚积艳，等. 心脏起搏器植入术后囊袋感染的护理[J]. 现代护理，2007，13（7）：671-672.
[4] 范秋萍，张会芹，李改换，等. 心脏起搏术后切口感染危险因素研究[J]. 河南医科大学学报，2000，35（1）：59-62.
[5] 熊萍. 心脏起搏器植入术后囊袋感染4例分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（16）：3987.
（收稿日期：2011-10-09）
