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【摘要】 目的 总结微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石的手术配合及护理经验。方法 对44例行MPCNL治疗的输尿管上段结石手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 手术顺利,一期结石完全清除率达93.2%,术中、术后均未出现严重并发症。结论 MPCNL是治疗输尿管上段结石最佳方法,术前充分准备,术中熟练配合及器械的维护与保养是手术成功的有效保证。
【关键词】经皮肾穿剌;输尿管镜取石;手术配合;护理
2008年6月至2010年2月,我院采用微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)治疗输尿管上段结石患者44例,疗效满意。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组44例,女14例,男30例,年龄26~67岁,平均46.2岁,单发结石36例,多发结石8例,其中双侧结石9例,最大结石大小为21×26 mm。5例患者有患侧手术史,全部均有不同程度的肾积水。术前分别经B超、KUB+IVP和CT检查确诊。
1.2 方法 44例均行一侧或双侧MPCNL,术后均留置肾造瘘管、双J管、尿管;其中3例手术失败者行二期PCNL或开放手术治疗。
2 术前护理准备
2.1 患者准备 术前1 d访视患者,了解病情,注意有无禁忌证。介绍手术室环境及手术护士;用通俗易懂的语言说明MPCNL的大概过程及优点,讲解手术的必要性和可靠性,消除患者紧张心理,以良好的心态接受手术和治疗。指导患者练习截石位和俯卧位,尤其是俯卧位。因患者需较长时间采取俯卧位进行手术,往往因不适难以耐受,甚至术中躁动,影响手术操作,故术前应有计划的进行俯卧位训练,从0.5~3 h [1],以适应手术中体位的需要。
2.2 器械物品准备 摄像显像监视系统及配套冷光源,气压弹道碎石机,灌注泵及冲洗吸引系统,B超机,筋膜扩张器8~16F及配套Peel-away塑料薄鞘,18G肾穿刺针,输尿管镜(8.0~9.8Fr),碎石撞针,取石钳,斑马导丝1~2条,F4~7输尿管导管,F5~6双J管和F16肾造瘘管,膀胱镜逆行插管器械1套,脑外手术薄膜2张,F16~18双腔气囊尿管等。
3 手术配合及监护
3.1 巡回护士配合 患者入室后,在上肢建立静脉通道,协助麻醉师对患者实施硬膜外麻醉。为患者摆放体位:患者先摆截石位,于输尿管镜下患侧留置输尿管导管、留置尿管后改俯卧位,上肢伸直,腹部垫一小枕,两膝间置软枕,固定;连接好摄像显像监视系统、碎石装置、灌注泵管道,摄像显像监视系统及冷光源置于手术者正前方,调节液压灌注泵,备好吸引装置。调节光源强度,对白平衡;等腔镜及操作器械进入患者体内后,关闭无影灯。手术完毕,与洗手护士清点器械后填写好手术护理记录单;安全移动患者护送至病房(搬动时严防造瘘管及导尿管脱出)。
3.2 洗手护士配合 提前20 min上台,检查及整理手术中用品;常规消毒铺巾,并在手术野贴脑外手术薄膜,下端垂于污物桶内,以利冲洗液和结石收集。在B超定位下,采用腋后线第11肋间穿刺进入肾盂,穿剌成功后拔出针芯,见尿液滴出后置入斑马导丝,在导丝引导下逐渐扩张皮肾通道,以F8筋膜扩张器开始逐渐扩张到F16,不超过F18[2],置入Peel-away鞘作为工作通道,经鞘插入F8/9.8硬性输尿管肾镜。用瑞士EMS气压弹道碎石机碎石,残石用取石钳取出。MPCNL为器械依赖性手术,器械的好坏直接影响到手术的进程[3]。因此,洗手护士要随时保证每一件器械的良好使用状态;及时协助医生保持输尿管镜的清晰度;保管好取下结石标本,然后交患者家属确认后妥善处理。术后将输尿管镜经肾盂插入输尿管漏斗部,插入斑马导丝,常规留置F5~F6的双J管,肾造瘘口放置F16~F18的硅胶造瘘管。
3.3 术中监护 严密监测患者的生命体征及血氧饱和度等指数变化,保证静脉通道通畅,发现异常情况及时报告手术医生及麻醉师,并积极配合医师做好急救处理。严格控制血压在140/90 mm Hg以下,严防血压骤升、骤降。遵医嘱及时术中用药,以配合手术的安全、顺利进行。
4 结果
本组除3例因术中出血或原手术后粘连视野模糊改二期手术外,余均一次手术成功。结石完全清除率达93.2%。手术时间65~180 min,平均85 min。术中出血量30~100 ml,平均67 ml。术中、术后无严重并发症发生。
5 讨论
随着微创外科的迅速发展,腔镜技术在泌尿外科疾病治疗中的应用得到迅速普及,MPCNL治疗上尿路结石(输尿管上段结石)是近年来新开展的微创手术,与传统的开放手术相比,其具有损伤小、出血少、恢复快的优点[4]。该方法在很大程度上取代了开放性手术,成为治疗泌尿系统结石的重要手段。此类手术护理配合融合了诸多领域护理配合技术,形成了新的护理规程,为了保证手术的顺利进行。首先,要加强术前需访视患者,了解病情,主动热情与患者沟通并详细讲解MPCNL的特点,取得患者的信任及配合。其次,术中台上台下默契配合及患者的监护是手术顺利的重要保证;由于手术是在内窥镜下操作,切口小、术腔深、术野小,手术难度较大;手术顺利与否与护士的密切配合有关;术中巡回护士要熟练掌握各设备仪器的性能、使用步骤和连接方式,确保电源无故障;器械护士要熟悉器械的名称、使用方法和手术步骤,做到主动、快捷的配合手术。最后,要认真做好器械的维护与保养,以保证手术能够正常开展。[5]
参 考 文 献
[1] 黄健,李逊.微创泌尿外科学.湖北科学技术出版社,2005:207-212.
[2] 甄作均,杨明,李光仪.实用微创外科手册.人民军医出版社,2004:322.
[3] 董桂福,穆燕.电视腹腔镜下乙状结肠休肠道吻合子宫下的手术配合1例.中国实用护理杂志,2004,20(3):46.
[4] 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332-334.
[5] 利娜.经椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的手术配合.微创医学,2006,1(1):61.
