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【摘要】 目的 经颅多普勒(Transcranial Doppler,TCD)血流速度增快已广泛用于评价颅内大血管狭窄,探讨TCD对弥漫性颅内血管病的诊断价值。方法 回顾分析270例缺血性脑血管病患者的经颅多普勒( TCD)与数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检测结果。 结果 TCD(MFV结合PI值异常)在检测弥漫性颅内血管狭窄的特异度性为92.1%、敏感性为75%、假阳性率为80%、假阴性率为89.74%、总准确度为87.03% 。结论 TCD可作为弥漫性颅内血管病的预防性筛选方法之一。
【关键词】 经颅多普勒; 脑血管造影;弥漫性颅内血管病
Detection of the diffuse intracranial disease: transcranial doppler versus digital subtraction angiography
LI Jing-yan ,lIU Xi-jin,LU-ling,LONG jian-ting,et al.
First Affiliated Hospital of Nanhua University, Hengyang, Hunan 421001, China
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic value of TCD in detecting diffuse intracranial disease against digital subtraction angiography (DSA) as Transcranial Doppler (TCD) being widely applied to evaluate the intracranial large artery stenosis based on focal velocity elevations.Methods We retrospectively analyzed patients’s DSA and TCD results who had undergone acute ischemic stroke.Results Transcranial Doppler (abnormal mean flow velocities and Pulsatility index)detection of focal and diffuse intracranial disease had sensitivity75.0%, specificity 92.1%, positive predictive value 80.0%, negative predictive value 89.7% , and overall accuracy 87.0% .Conclusion TCD can be used as one of the prophylactic screening tool for the detection of diffuse intracranial disease.
【Key words】 Transcranial doppler;Digital subtraction angiography (DSA);Diffuse intracranial disease
基金项目:湖南省卫生厅资助(项目编号:B2006-112)
作者单位:421001湖南省南华大学附一医院神经内科
经颅多普勒(Transcranial Doppler,TCD)已广泛用于脑血管病的诊断和治疗,它能诊断管径减小超过50%的颅内主要血管狭窄[1]。已有很多研究以血流速度显著增快作为诊断颅内血管狭窄的标准[2,3]。根据Spencer’s大脑血流动力学曲线,局灶的动脉狭窄使狭窄部位血流速度增快,对应曲线的上升支,当血管狭窄到一定的程度时,血流速度表现为减慢,对应曲线的下降支[4]。然而,血流速度与血管管径减少之间的关系亦受血管狭窄的长度及是否存在大动脉远端多支分支狭窄等因素的影响[4]。当动脉狭窄管径减少100 cm/s),低(50 cm/s),低 (1 cm即定义为广泛性颅内血管疾病。
1.3 评价方法 以DSA 为标准,比较TCD诊断颅内广泛性血管狭窄的准确性(特异性、敏感性、假阳性、假阴性、总准确度)。以DSA为金标准,局灶性及广泛性颅内血管狭窄的TCD结果比较用χ�2检验(检验水准α=0. 05)及Fisher确切分析。
1.4 统计学方法 利用SPSS 13. 0统计软件进行统计分析。
2 结果
入组270例患者中,既往有缺血性卒中病史的171例,现伴有高血压病者162例,冠心病者43例,糖尿病65例,房颤11例,高酯血症124例,充血性心衰2例。TCD及DSA结果见表1。TCD:正常的195例,异常的75例。DSA:正常的190例, 异常的80例。TCD及DSA均表现为正常的175例,均表现为异常的60例,TCD异常、DSA正常的15例,TCD正常、DSA异常的20例。以DSA为对照,TCD(MFV结合PI值异常)在检测颅内血管狭窄的特异度为92.1%、灵敏度为75%、假阳性率为80%、假阴性率为89.74%、总准确度为87.03%。
表1
缺血性脑卒中患者 TCD 和血管造影发现比较(例)
TCDDSA
正常异常合计
正常175 20195
异常156075
合计190 80270
以DSA对照,局灶性与广泛性颅内血管狭窄的TCD表现是有统计学差异的(P1 cm的患者中,4例TCD表现为低MFV,高PI值;4例TCD表现为高MFV,变化的PI值;剩下的1例TCD表现为MFV,PI值正常。20例DSA显示为≥2根血管狭窄的患者中,11例TCD表现为低MFV,高PI值;2例TCD表现为高MFV,变化的PI及其他血管低MFV,高PI值;2例TCD表现为高MFV,变化的PI;5例TCD表现为MFV,PI值正常(见表3)。
表2
局灶性与广泛性狭窄患者的不同TCD表现
DSA(N)TCD表现
高MFV,变化的PI低MFV,高PI正常MFV,�正常PI值≥1支血管高MFV值,变化的PI及�其他血管低MFV高PI值
局灶性狭窄(45) 63%14% 23%0%
广泛性狭窄(35) 17%60% 17%6%
注:Fisher exact test-=30.4, df-3,P1 cm合计
高MFV,变化的PI值 02 46
低MFV,高PI值6 11 4 21
MFV及PI值均正常05 16
≥1根血管高MFV值,变化的PI及其他血管低MFV高PI值02 02
合计 6 20 935
3 讨论
本研究中DSA阳性率只有29.6%,这与既往研究不相符。可能原因有:①本研究只将管腔狭窄程度在50%以上的血管狭窄列为DSA异常;②本研究没将DSA的颅外段血管狭窄列入异常,而重度颅外段血管狭窄对颅内血流动力学影响较大。20例患者造影显示颅内血管狭窄,TCD却未发现任何异常,出现这种假阴性的原因可能有:①在行DSA后与行TCD前的时间窗里,局部斑块脱落,血管狭窄≤50%,TCD不能发现此狭窄;②狭窄血管侧支循环建立良好,将侧支循环血管误测为狭窄血管;③技术原因,如未将探头角度调至最佳。15例TCD异常,DSA却表现为正常,出现这种假阳性的原因可能有:①在患者脑梗死急性期颅内高压时TCD可表现为低血流高搏动指数频谱;②在TCD后与行DSA前的时间窗里,狭窄部位斑块脱落,行DSA时血管已无狭窄或狭窄≤50%。
本研究显示在缺血性脑血管病中广泛性脑血管狭窄还是比较常见的(13%),低MFV,高PI值与广泛性颅内血管狭窄密切相关。这与既往的研究是相符的:最近的尸检研究提示痴呆患者动脉粥样硬化所致累积性颅内血管狭窄程度与颅内TCD低MFV ,高PI值有关[7]。Tian[8]等人的前瞻性研究发现椎动脉弥漫性严重狭窄(管径缩小>70%,狭窄长度超过1 cm或者多段狭窄)或者极重度狭窄(管径减少>90%)与颅内TCD低MFV ,高PI值密切相关。
TCD中多支血管低MFV ,高PI值与DSA上的广泛性脑血管狭窄相符。广泛性脑血管狭窄TCD多表现为降低的MFV及增高的PI值的血流动力学机制目前还不是很清楚,也没有相关文献对其加以说明。推测多支颅内动脉狭窄或一支动脉的多个远端分支狭窄或较长的动脉狭窄造成脑血流阻力增高,学流速度减慢所致。20例多支动脉狭窄患者中有2例造影显示单支血管局灶性及广泛性狭窄同时存在,这与同一患者TCD中不同血管同时存在高MFVs与低MFVs相符。
在10例TCD表现为低MFV,低PI值的病例中,4例存在ICA颅外段严重狭窄,1例存在ICA虹吸段狭窄。这与严重血管狭窄后引起狭窄远端低平血流频谱是相符的。因此,颅外血管超声将有助于颅内血管病变的判断。相反的,在DSA显示的2例(1例一侧ICA严重狭窄,1例双侧ICA严重狭窄)的病例中,其颅内TCD血流动力学是正常的(正常的MFV,正常的PI)。这可能是狭窄虽严重,但侧支循环(颈外动脉(external carotid,ECA)通过滑车上动脉(supratrochlear artery,StrA)-眼动脉(ophthalmic,OA)向MCA供血)建立良好的原因。由此可见,ICA狭窄后MCA血流速度与PI值得改变不仅与狭窄程度有关,还与侧支循环建立的好坏有很大关系。
根据TCD的MFV结合PI值变化有助于判断局灶性及广泛性颅内血管狭窄,这有利于制定卒中患者二级预防策略及预后判断。Kasner等[9]人的最新研究数据显示狭窄程度越重,狭窄血管支数越多,中风复发次数越多,患者预后越差。
总之,在进行TCD检查时,不仅要关注血流速度的变化,同时要关注相应的PI值的变化,这将有助于判断颅内广泛性血管狭窄。
参 考 文 献
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