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[摘要] 目的 探讨经�动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉长段硬化性闭塞症的可行性和近期效果。方法 回顾性分析17例因股浅动脉及�动脉近端完全闭塞接受经�动脉入路逆行内膜下血管成形术/支架置入术的患者，并选择同期24例因相似病变行常规入路内膜下血管成形术/支架置入术成功的患者与之相对照，两组TASC II分类构成比无统计学差异（P＞0.05）。分析比较两组技术成功率、临床疗效、术中术后并发症发生情况。结果 两组技术即时成功率均为100%。观察组术后6个月的初次通畅率为94.7%（16/17）；12个月时初次通畅率为76.5%（13/17），再次通畅率100%。并发症（3例，17.6%）主要有�动脉穿刺点假性动脉瘤，股动脉穿刺点出血，肢体远端动脉急性栓塞，根据情况给予了相应处理。ABI指数从术前的（0.43±0.23）上升至（0.89±0.26）（出院前），6个月（0.86±0.25）及12个月（0.81±0.23）时保持改善状态（P＜0.01）。对照组术后6个月的初次通畅率为91.7%（22/24）；12个月时初次通畅率为75.0%（18/24），再次通畅率100%。并发症2例（8.3%），均为术后当晚股动脉穿刺点出血，重新加压包扎处理。ABI指数从术前的（0.55±0.31）上升至（0.90±0.23）（出院前），6个月（0.88±0.21）及12个月（0.85±0.26）时保持改善状态（P＜0.01）。两组间术后通畅率、ABI差异无统计学差异（P＞0.05）。结论 对于长段股浅动脉/�动脉近端闭塞性病变，在腔内顺行开通失败的情况下运用经�动脉入路逆行内膜下血管成形/支架置入术是一种安全有效的补救措施。
[关键词] 股浅动脉；动脉硬化闭塞症；血管成形术；内支架；逆行入路；�动脉入路；并发症
[中图分类号] R543.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-36-04
Control Study of Retrograde Subintimal Angioplasty Via Popliteal Artery Access for Treatment of Long Occlusive Disease of Superficial Femoral Artery
LU Haihua JIA Yuzhu ZHANG Lingfang CAO Yulin
Department of Interventional，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012，China
[Abstract] Objective To study the feasibility and short term efficacy of retrograde subintimal angioplasty via popliteal artery access for treatment of long occlusive disease of superficial femoral artery. Methods A retrospective study was performed in 41 patients with long occlusive disease of superficial femoral artery（SFA） and/or proximal popliteal arteries（PA）.17 cases（as study group） accepted retrograde subintimal angioplasty and endovascular stent implantation via popliteal artery access while the others（24 cases，as control group） accepted the same therapy only via routine artery access. The constituent ratio of TASC II type had no significant difference between the two groups（P＞0.05）. Procedural success rate，clinical efficacy，the complications were analyzed and compared. Results The technical success rate was 100% in all patients of both gorups. In study group，the primary patency were 94.7%（16/17），76.5%（13/17） at 6 months and 12 months respectively，secondary patency was 100% at 12 months and three（17.6%）major complications occurred，including pseudoaneurysm of PA，bleeding at the femoral puncture site and acute embolism of distal limb artery，the ABI increased from 0.43±0.23 to 0.89±0.26 at discharge and remained improved at 6 （0.86±0.25） and 12months（0.81±0.23）（P＜0.01）.while in control group，the primary patency were 91.7%（22/24），75.0%（18/24） at 6months and 12months respectively，secondary patency was 100% at 12months and 2（8.3%） major complications of bleeding at the femoral puncture site occurred，the ABI increased from（0.55±0.31） to （0.90±0.23） at discharge and remained improved at 6 （0.88±0.21） and 12months（0.85±0.26）（P＜0.01）.The postoperative patency and the ABI had no significant difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Failed antegrade attempts to recanalize long occlusive disease of the SFA and proximal PA can be salvaged using a retrograde popliteal access for subintimal angioplasty and endovascular stent implantation， with a low complication rate.
[Key words] Superficial femoral artery；Arterial occlusive disease；Angioplasty；Stent；Retrograde access；Popliteal access；Complications
周围动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）由于其慢性起病和逐渐进展，已经成为工业发达国家中的日益引起关注的问题。血管腔内治疗已成为公认的治疗下肢动脉闭塞性病变的首选方法。其常规入路是经对侧股动脉逆行穿刺后经抗折翻身长鞘顺行进入病侧的股总动脉或在病侧顺行穿刺股总动脉后再行经皮腔内血管成形术（PTA）和/或支架植入术，但对于因患侧股浅动脉起始部闭塞或严重复杂的长段硬化闭塞而导致顺行开通失败者，经�动脉途径行逆行腔内治疗不失为一个较好的补救措施，国内外对此报道不多，本文总结了自2007年11月～2010年8月间我院17例因股浅动脉及�动脉近端闭塞行常规内膜下血管成形术（subintimal angioplasty，SIA）失败而转行经�动脉入路逆行SIA及支架置入术的患者，并选择同期24例因相似病变行常规入路SIA及支架置入术成功的患者与之相对照，探讨经�动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉长段硬化性闭塞症的可行性和近期效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共41例患者入选，其中男29例， 女12例。年龄44～87岁，平均（67±10.5）岁；临床Rutherford分级2～5；DSA检查显示股浅动脉及�动脉近端完全闭塞， 平均闭塞长度（15±6）cm（4～27cm），有吸烟史者24例（58.5%），伴高血压37例（90.2%），高脂蛋白血症22例（53.7%），糖尿病19例（46.3%）。观察组17例患者，属于TASCⅡA（4例，23.5%），TASCⅡB（3例，17.7%），TASC ⅡC（6例，35.3%），TASC II D（4例，23.5%）。对照组24例患者，属于TASCⅡA（6例，25.0%），TASCⅡB（4例，16.7%），TASCⅡ C（9例，37.5%），TASCⅡD（5例，20.8%）。将TASC Ⅱ A、B两型合并后比较两组TASCⅡ分类构成比无统计学差异（χ2=0.047，P=0.977）。
1.2 治疗方法
1.2.1常规内膜下血管成形术 患者仰卧，经健侧逆行穿刺或病侧顺行穿刺股动脉，置入6F翻身长鞘（40cm）短鞘（11cm），经鞘管插入4F或5F单弯导管或球囊导管，配合0.035in超滑导丝（Terumo Co.，Tokyo，Japan）抵近闭塞段近端并经造影证实后，跟进导丝进入闭塞段内膜下，潜行至闭塞段远端真腔，跟进导管并经造影证实位置准确，造影剂无外溢后，以球囊导管（5～6mm）逐段扩张病变血管。在血管成形欠佳，出现急性回缩及干扰血流的夹层时置入支架（6mm）。术后6h拔鞘，穿刺点压迫30min后以弹力胶带加压包扎。
1.2.2经�动脉入路逆行内膜下血管成形术 患者开始时仰卧，经健侧逆行穿刺或病侧顺行穿刺股动脉，置入6F或7F导管鞘，因顺行导丝/导管无法通过闭塞段动脉到达远端真腔，改行经�动脉穿刺逆行入路方式：透明敷贴固定股动脉鞘管，无菌连接管连接鞘管侧臂。患者转俯卧位，患肢�窝区消毒，铺巾，膝关节间隙下2~3cm区域局麻，经股动脉鞘管侧臂团注造影剂，在路图（roadmap）指引下以21G穿刺针穿刺�动脉，确认位置后插入0.018in导丝及4F鞘，随后交换置入5F或6F导管鞘（11cm长），选用0.035in超滑导丝（Terumo Co.，Tokyo，Japan）及4F单弯导管或球囊导管，逆行插入鞘管，导管头端抵近闭塞段远端并经造影证实后，跟进导丝进入闭塞段内膜下，潜行至闭塞段近端真腔，跟进导管并经造影证实位置准确，造影剂无外溢后，以球囊导管（5～6mm）逐段扩张病变血管。在血管成形欠佳，出现急性回缩及干扰血流的夹层时置入支架（6mm）。术后：前3例�动脉穿刺点予6h后拔鞘，压迫30min后以弹力胶带加压包扎，后14例拔鞘后均以Perclose（abbott Vascular Devices，Redwood City，CA，USA）血管封堵器封闭。
1.3 术中与术后抗凝
在确认导丝越过闭塞段后开始抗凝：首剂1支肝素钠（12500U）稀释成10mL后，按1mL/15kg体重静推，其后每隔1小时追加上一剂量之一半，但不低于1mL/次。术后6～8h起皮下注射低分子量肝素（4000iu：4mL，12h一次），连用3d；术后第2天起口服阿司匹林（100mg，每天1次，6个月或终身），（停用低分子量肝素后）口服氯吡格雷（75mg，每天1次，1～2个月）。
1.4 随访
出院前及术后6、12个月，包括Rutherford分级、ABI指数、彩色多普勒血流成像（复查病变血管及�动脉穿刺点）、下肢CTA。
1.5 治疗成功的标准
参考有关文献[1]制定治疗成功的标准：①闭塞血管经治疗后残存狭窄≤30%，血流通畅；②远端动脉搏动触及，临床症状改善。
1.6 统计学方法
所有数据均用SPSS11.5处理，两组通畅率的比较采用卡方检验；ABI指数的比较采用重复测量资料的方差分析方法（repeated-measures analysis of variance），P＜0.05为有显著性差异。
2 结果
①技术成功率及并发症：观察组�动脉穿刺成功率100%。17例均进行了球囊扩张术，16例（94.1%）置入了支架，手术即时成功率100%（图1~5）；4例患者分别术后第3、9、9、11个月支架置入段出现再闭塞，再次行局部溶栓及支架PTA治疗，支架段血流恢复通畅。有3例（17.6%）出现明显并发症：1例术后第3天因患肢�窝区疼痛、膝关节伸直受限行多普勒检查发现�动脉假性动脉瘤，经持续压迫及加压包扎后消失。1例术后当晚因股动脉穿刺点包扎不当致大出血，重新加压包扎处理；1例球囊扩张术后发生肢体远端动脉急性栓塞，经导管半小时内脉冲式灌注30万U尿激酶，造影复查示远端血流恢复通畅。对照组24例均进行了球囊扩张术，22例（91.7%）置入了支架，手术即时成功率100%；6例患者分别术后第3、4、9、10、10、11个月支架置入段出现再闭塞，再次行局部溶栓及支架PTA治疗，支架段血流恢复通畅。有2例（8.3%）术后当晚股动脉穿刺点出血，重新加压包扎处理；两组术后通畅率的随访结果（表1），无统计学差异（P＞0.05）。②手术前后ABI指数变化（表2）：两组间的ABI差异无统计学意义（F=5.80，P=0.22）；两组术前与出院前、术后6个月、术后12个月的ABI差异有统计学意义（F=124.47，P＜0.01）。③临床表现：两组患者术后主要临床症状和体征均有明显改善，表现为肢体远端动脉搏动恢复或增强，皮肤温度明显上升，颜色改善，静息痛消失，无重大截肢和血管旁路手术病例。
3 讨论
内膜下血管成形术（subintimal angioplasty， SIA）是治疗动脉硬化闭塞症常用的一种腔内治疗方法，因导管和导丝位于内膜下形成的夹层通道内，也称之为动脉内膜下再通术（subintimal recanalization，SIR）或经皮意向性内膜腔外血管重建术（percutaneous intentional extraluminal revascularization， PIER）[2-3]。手术基本过程是使导丝和导管通过闭塞段动脉内膜下腔隙进入远端真腔，引导球囊和支架对内膜下腔隙全程进行扩张成形，是在病变动脉内膜和中膜之间（腔外）利用球囊导管和支架扩张出一个新的血流通道，通道近、远端分别与正常动脉真腔相通，建立一个原闭塞动脉管腔之外的血流通路。
SIA常规方法是经对侧股动脉逆行穿刺后经翻身鞘顺行进入病侧的髂股动脉或在病侧顺行穿刺股总动脉后再行PTA和支架植入术。但是临床上常因各种情况导致顺行开通失败：严重的肥胖或腹股沟区手术瘢痕妨碍顺行穿刺，而“翻山”技术又因髂动脉广泛迂曲和/或狭窄带来操作上的困难。股浅动脉起始端闭塞及不利的侧支解剖使导丝无法进入闭塞段主干内膜下：股深与股浅动脉分叉处至闭塞起始处的正常管腔，称为残端或流入道，闭塞段远端的正常管腔称为流出道，常规SIA失败的主要原因是残端太短甚至无残端，闭塞段近端的粥样斑块通常较坚硬，导丝及导管因缺乏支撑难以破入主干内膜下夹层，反而极易进入旁边丰富侧支内。
对于顺行开通慢性股浅动脉闭塞失败的患者，经�动脉入路逆行内膜下血管成形术不失为一种最佳补救措施，从而避免创伤较大的外科旁路转流手术。Tonnesen[4]于1988年首次提出经�动脉逆行插管途径行股浅动脉经皮腔内血管成形术，其1～3年的累积通畅率为43%，主要并发症仅限于穿刺点血肿形成（4%）。Zaitoun[5]总结应用经皮穿刺�动脉方法治疗50例股浅动脉闭塞患者，手术即时成功率达81%，并发症包括：动脉穿孔和（或）夹层（无临床影响）（11例），�窝血肿（1例）；介入手术的（出院时）临床有效率达78%。
经�动脉逆行SIA的关键环节是�动脉穿刺。�窝位于膝关节后方，呈菱形，上内界是半腱肌和半膜肌，上外界是股二头肌，下内界和下外界分别是腓肠肌内、外侧头。�窝内最表浅的是�窝上外界行走的腓总神经和沿�窝正中线垂直下行的胫神经，胫神经的深面是�静脉，�静脉的深面是�动脉及其分支。�动脉自上斜向下外走行，胫神经上段位于�动脉外侧，中段位于其浅面，下段则转于其内侧；�静脉居于前二者之间，三者位置交错呈X形。�窝表面覆以坚韧的�筋膜，其内主要结构间充满脂肪性疏松结缔组织[6]。逆行�动脉穿刺需借助路图或彩色超声引导，通常�动脉管径不应小于4mm[7]。该部位并发症较多：如胫神经损伤、�静脉受压、�动脉狭窄闭塞等，因此术后的止血非常重要。我们最初的3例采取术后6h拔鞘，徒手压迫30min后以弹力胶带加压包扎的方法，其中1例术后第3天发现穿刺点假性动脉瘤形成，进一步分析原因：该段�动脉管壁毛糙，钙化斑块较多，且患者高龄体弱，膝关节难以长时间保持伸直制动状态。后期使用血管闭合器后未再发生此类并发症。我们还使用了COOK公司的微穿刺经皮导入套件（21G穿刺针，0.018in短导丝及4F鞘），经4F鞘可插入0.035in导丝并交换置入5F或6F导管鞘，该套装置所造成的创伤极小，安全性好。
Noory[1]报道经�动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉和/或近端�动脉长段闭塞的初期成功率较高，但1年后接近半数的病人出现了再狭窄，其手术即时成功率为98.2%（55/56），再次介入手术的时间平均为（9.8±4.0）个月，12个月时的初期通畅率为45.1%，再次通畅率为90.2%。作者认为：其再狭窄与穿刺入路并不相关，而与慢性长段闭塞有关。事实上，超过一半的患者其股浅动脉闭塞段长度＞15cm（TASCⅡC+D），但是拒绝TASCⅡ所推荐的外科旁路转流术。Schillinger[9]支持了类似的观点：长段闭塞性动脉病变即使在置入支架后仍然面临较高的远期再狭窄风险。我们的研究表明，与传统穿刺入路相比，经�动脉逆行内膜下血管成形术在术后通畅率与ABI指数改善方面并无明显差异，且数据好于报道，但本研究的病例数较少、病例选择标准也不尽相同。
Noory[1]报道经�动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉和/或近端�动脉长段闭塞的并发症发生率为5.3%，其他类似文献报道也很低[5，9，10]，本研究虽然出现了3例明显并发症，但都得到了有效处理。
综上，对于长段股浅动脉/�动脉近端闭塞性病变，在腔内顺行开通失败的情况下运用经�动脉入路逆行内膜下血管成形/支架置入术是一种安全有效的补救措施。穿刺�动脉成功和导引导丝逆行通过狭窄闭塞段动脉，是能否实施PTA及血管内支架置放术的先决条件。血管闭合器和微穿刺经皮导入套件的应用进一步降低了穿刺点出血及血肿形成的风险，如何提高其远期通畅率仍然值得进一步探讨。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-09-20）
