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摘 要：目地：探讨骨质疏松引起疼痛的原因，寻找骨质疏松疼痛治疗的合理途径。方法：X线平片观察压缩椎体的数量、部位和程度，ECT判断椎体骨折的时间，神经阻滞确定疼痛产生的部位。结果：200例患者843个椎体骨折，286个产生疼痛，疼痛椎体比例占33.93%；骨折椎体225个有核素浓集，199个产生疼痛，疼痛椎体比例占88.44%；疼痛产生于一个椎体的患者137例，占患者总数的68.50%；52例患者112个椎体既往发生骨折时，患者未感知疼痛；88.10%的无核素浓集患者，对脊神经后支阻滞有显著效果；对脊神经后支阻滞有显著效果的患者，有83.33%的患者疼痛产生于脊柱畸形最严重的部位；经脊神经后支阻滞无显著效果的158例患者，对硬膜外神经阻滞有显著效果。结论：脊椎压缩性骨折必须达到一定的速度和程度才会引起疼痛，脊椎小关节及后柱软组织受损是骨质疏松患者陈旧性压缩性骨折引起疼痛的主要原因。
关键词：骨质疏松；疼痛原因；临床分析
中图分类号：R68文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2011）05-0024-02
疼痛是骨质疏松症的重要临床表现，但骨质疏松不是必然疼痛，骨质疏松的程度与疼痛的程度也不成正比［1］。通过对本院骨质疏松症疼痛住院患者进行临床分析，探讨骨质疏松引起疼痛的原因，以寻找治疗骨质疏松疼痛的合理途径。
1 一般资料
1.1 资料与方法 选择本院自2006年1月~2010年8月收治的骨质疏松症疼痛患者共200例。病例入选标准：（1）年龄65岁以上；（2）骨矿密度（BMD）测量T值≤�2.5个标准差；（3）X线检查有典型骨质疏松改变，有一个以上椎体压缩性骨折；（4）口述描绘评分法（VRS）12级评分6分以上；（5）排除椎间盘突出症、脊柱肿瘤、感染性疾病及继发性骨质疏松症。其中男83例，女117例，年龄65～82岁，平均74岁。
1.2 方法 摄胸腰椎X线正、侧位平片；全身核素骨扫描（ECT）检查；诊断性神经阻滞确定产生疼痛的部位，方法：（1）根据脊神经解剖分布与疼痛特征、脊柱叩痛、脊椎小关节压痛、竖脊肌弹拨疼痛、椎体压缩、椎体核素浓集、脊柱后突或侧弯畸形的部位综合判断，初步确定产生疼痛的脊椎；（2）患者取俯卧位，选择病变脊椎及上下相邻脊椎所对应的脊神经后支同时阻滞。单侧疼痛，阻滞疼痛侧；双侧疼痛，两侧同时阻滞。在C臂透视下定位，在神经刺激仪引导下穿刺，穿刺点选择在上关节突与横突的夹角，针尖至骨纤维孔周围寻找神经，出现竖脊肌搐动后标志穿刺到位，每点注入1%利多卡因1 mL。神经阻滞后10 min，测量静止和运动疼痛的VRS评分；（3）脊神经后支阻滞后VRS评分≥2分的患者，90 min后行一次性硬膜外神经阻滞。操作：选择病变脊椎的上或下棘间进针，用7号腰穿针穿刺，进入硬膜外腔后，开口向病变椎体方向缓慢推注1%利多卡因3 mL，测量麻醉平面相符，无腰麻症状，循环系统稳定后，测量静止和运动疼痛的VRS评分，VRS评分≥2分者，重新检查产生疼痛的病源，并对新的可疑痛源再进行神经阻滞，直至VRS评分≤2分。体质虚弱的患者，可择日再行诊断性治疗。
1.3 观察指标 X线平片观察压缩椎体的数量、部位和程度；ECT（近期椎体压缩的指标）观察核素浓集椎体的数量与部位；诊断性治疗：对比神经阻滞前后静止和运动疼痛的VRS评分，神经阻滞后禁止和运动疼痛的VRS评分均≤2分为显著效果，VRS评分均≥2分为效果不显著。
2 结果
200例患者共843个椎体有压缩性骨折，其中286个椎体产生疼痛，疼痛椎体占33.93%；162例患者的225个骨折椎体有核素浓集，其中199个椎体产生疼痛，疼痛椎体占88.44%；压缩程度最严重的椎体产生疼痛153例，占患者总数的76.5%；200例患者中疼痛产生于一个脊椎的患者137例，占患者总数的68.50%；52例患者是首次疼痛发作，其中175个椎体有压缩性骨折，112个椎体在既往发生骨折时患者未感知疼痛；38例ECT检查椎体无核素浓集的患者中，37例经脊神经后支阻滞后有显著效果，占无核素浓集患者总数的88.10%；200例患者42例对脊神经后支阻滞有显著效果，158例对硬膜外神经阻滞有显著效果；分别占患者总数的21%和79%，脊神经后支阻滞有显著效果的患者，35例疼痛产生于脊柱后突或侧弯最严重的部位，占显著效果患者的83.33%。
3 讨论
骨折引起骨痛是长期以来人们对骨质疏松引起疼痛最基本的认识［2~3］。疼痛范围广，临床症状重，体征少，运动痛明显是骨质临床特征［4~5］。
本临床研究表明，骨质疏松症患者虽然疼痛范围广泛，但产生疼痛的病源多数局限在少数脊椎。新鲜的椎体压缩性骨折是产生疼痛的主要原因，但多数椎体在发生椎体压缩性骨折的过程中，患者未感知疼痛。陈旧性的椎体压缩性骨折，疼痛主要产生于脊柱的后柱，即腰椎小关节或受脊神经后支支配的软组织；产生的部位多数发生在脊柱后突或侧弯最严重的节段。新鲜的椎体压缩性骨折，对脊神经后支阻滞效果不好，说明疼痛主要产生于脊柱的前柱，即压缩椎体及其邻近组织。
综上所述，是否引起疼痛主要取决于两个因素：（1）骨骼因素：脊椎压缩性骨折必须达到一定的速度和程度才会引起疼痛。骨骼的感觉神经主要分布在骨膜，只有在一定的时间内达到一定的骨折程度时，刺激强度才能达到激惹骨膜或邻近组织的感觉神经而引起疼痛。缓慢发生的骨折，即使程度严重也不一定出现疼痛；（2）软组织因素：骨骼的主要功能是支撑和保护，骨折的最大危害是破坏这了两大功能。椎体的压缩使前柱的承重功能向后柱转移，小关节的负荷加大，关节囊周围的软组织易于受到损伤，如，关节囊、韧带和短肌肉，这些组织在维持脊柱稳定中的作用最大，缓冲能力也最弱。软组织受损是骨质疏松患者陈旧性压缩性骨折引起疼痛的主要原因。
本研究提示，促使骨膜产生刺激或脊椎小关节出现活动，是检出骨质疏松疼痛源的有效途径，叩击脊柱可能是有效的检查方法。ECT检查对确定痛源有较高的阳性率。脊柱力学结构改变严重的脊椎节段是痛源的重点检查部位。对陈旧性压缩性骨折患者，脊椎小关节及周围软组织是治疗重点。对新鲜的压缩性骨折患者，应及早选择椎管内治疗，以缓解椎体的骨膜激惹症状。
参考文献：
［1］程永福, 叶山东. 原发性骨质疏松症的流行状况及其危险因素［J］. 安徽医学, 2002,(02)：1.
［2］罗先正,陈京. 骨质疏松症与脊柱骨折［J］. 国外医学.内分泌学分册, 2005,(05)：301~303 .
［3］罗先正,郭艾,王宝军. 骨质疏松症与脊柱骨折［J］. 中华创伤骨科杂志, 2004,(02) ：121~124.
［4］陈京,赵亮,赵燕玲,等. 骨质疏松性脊柱骨折临床诊断分析［J］. 中国骨肿瘤骨病, 2004,(05)：275~278 .
［5］陈奇盛. 原发性骨质疏松的诊断与治疗［J］. 中国老年学杂志, 2009,(13) ：1720~1722.
（收稿日期：2011-03-29）
