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【关键词】 剖宫产；盆腔；腹壁；子宫；粘连 随着近二十年来剖宫产率的不断增加,剖宫产术中术后发生的近远期并发症也越来越受到了妇产科学者的高度重视,相继出现了许多剖宫产手术对母儿造成利弊的报道，这无疑有利于提高产科手术质量，为保障母儿安全起到了良好的促进作用。然而因各种原因造成剖宫产术后妇女生殖系统解剖结构及位置的异常给妇女术后的生活质量和后续的服务带来的严重影响却被忽略。为探讨剖宫产术后发生盆腔腹壁子宫粘连的原因及其影响，现对近两年在我站实施上环术和输卵管结扎术的育龄妇女进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择2005年1月1日至2006年12月31日在江西省赣州市章贡区计划生育服务站实施上环术的育龄妇女2 342例，其中20～30岁1 352例，30～40岁932例，40岁以上的58例，1次剖宫产史的910例,占38．85%,2次剖宫产史的42例，占1．79%，无剖宫产史1 390例，占59．35%。实施输卵管结扎术896例。其中20～30岁349例，30～40岁541例，40岁以上6例，1次剖宫产史的51例,占5．69%,2次剖宫产史的7例，占0．78%，无剖宫产史838例，占93．5%。
1．2 检查方法 围绕着剖宫产术后出现的盆腔腹壁子宫粘连、宫颈位置异常等情况对术后育龄妇女生活质量和后续服务的影响，采取术前的妇科检查、B超、咨询和手术中的探查等方法。
1．3 统计学方法 计数资料采用χ2检验。
2 结果
因盆腔腹壁子宫粘连造成的妇女生殖系统解剖结构异常情况为：①子宫活动明显的受限、宫体被牵拉至一侧、紧贴腹壁下，宫底被牵拉上提达脐下，往往伴宫腔狭窄和宫颈延长；在输卵管结扎手术中可见宫体与腹前壁呈条索状较宽的粘连带或大网膜与子宫及腹前壁粘连，将子宫附件等覆盖无法探及，再者输卵管与盆腔侧壁粘连，一侧附件短缩，子宫被牵拉向一侧。②宫颈延长，往往与手术盆腹壁粘连并存，有的宫颈长达6 cm，是因为子宫切口与盆腹壁粘连影响子宫收缩，往往伴有子宫体相对狭小。③宫颈暴露困难，表现为因手术宫颈被上提达耻骨联合上方，紧贴阴道前壁，宫颈阴道段近乎消失或宫颈前唇与前穹隆展平，暴露后仅能看到微存的宫颈后唇，前唇平旦，而这种对象往往合并有子宫过度后屈（粘连所致）情况，妇科内诊时可感觉到宫颈位置较深，宫颈很小，有的几乎与阴道穹隆展平。④子宫过度后屈或前屈,前屈表现为子宫体紧贴耻骨后方，过度后屈表现因宫体下近内口处与腹前壁粘连，妇科检查时宫颈紧贴腹前壁，子宫体却因重力作用与宫颈成直角状倒向盆腔直肠窝，B超下的子宫体类似一把锄头样朝向盆腔后方，宫腔手术操作非常困难，常导致宫内节育器不能放置正常的位置，或人流时宫内残留。见表1。
3 讨论
3．1 非手术因素 如慢性盆腔炎所致的盆腹壁子宫粘连，通过妇科检查可以发现子宫活动度受限，被牵拉至一侧，结扎术时无法提起输卵管致手术失败。先天因素，如宫颈发育异常致宫颈延长，往往宫体和宫颈的比例倒置，但与手术所致的宫颈延长在检查时有所不同，非手术所致的宫颈延长其宫颈阴道段明显更长，手术所致的延长则是宫颈阴道段短缩，而产程中形成的子宫下段因粘连无法复旧，造成宫颈延长。宫颈暴露困难，一是先天性无子宫、无阴道、阴道横隔等，二是过度肥胖致阴道壁肥厚前后壁紧贴，窥器检查时影响暴露，但妇科检查时可触及正常的宫颈；过度前后屈有先天因素，也有的是因为多产、多次人工流产、炎性粘连等。
3．2 手术因素
3．2．1 手术切口的方式选择不当 近几十年来子宫下段剖宫产（弧形切口）基本替代了古典式剖宫产（宫体式剖宫产式 ），应该说子宫下段剖宫产（弧形切口）较宫体式剖宫产具备着更多的优势（举例），但是并非所有的剖宫产都以选择下段剖宫产为好，从上述这952例的剖宫产资料来看，因宫颈暴露困难的就达到了254人，为26．7 %。造成的原因往往是在缝合子宫时切口下缘被过度牵拉上提，进针处到切口边缘的距离过宽，特别是进入第二产程以后行剖宫产，往往此时宫颈管消失，且常合并有胎儿宫内窘迫或产道异常、宫缩无力等。临时决定急诊手术，时间相对紧急，下段切口位置偏低，在娩出先露部的短时间内因宫颈管尚未完全复原，仍为子宫下段的一部份，加之切口下缘的组织较薄，进针处到切口缘的距离过宽，牵拉上提过度，稍一忽略造成术后宫颈暴露困难。另因产程尚未发动就行剖宫产的，子宫下段还未形成，在缝合时稍不慎就造成术后宫颈暴露困难。提示:对已进入第二产程的产妇行急诊剖宫产时可考虑选择宫体纵切口。
3．2．2 手术医生忽略最基本的外科手术操作手法，基本技能差，盲目追求手术速度，对基本的手术操作手法不屑一顾，往往具备大刀阔斧做手术的胆量，却缺乏耐心细仔的精湛手艺和应有的责任心，如对子宫浆膜层的内翻缝合粗糙，表现为针距过宽，上下切口对合不齐至创面易于外露；忽略对腹膜外翻缝合的重要性或根本就不缝合腹壁浆膜层，关腹前不重视对腹腔内残留血水的清理均是导致子宫与腹前壁粘连的原因。因子宫腹壁粘连影响子宫复旧，过重的宫体或粘连导致上述异常情况的出现，另外有的在缝合子宫切口时，或是因为取子宫下段弧形切口时位置不当，导致上下切口缘的肌层厚薄不一，缝合时无法对合良好。或是针距上窄下宽或是上宽下窄，在连续缝合时缝线牵拉松紧不一。再或是产程过长，阴道检查的次数过多，羊水早破增加了术后感染的机会致术后子宫切口感染，最终造成切口处息肉样增生，使子宫内膜面积增大，影响经后期内膜同部样修复。这些都是导致经期出血时间延长的原因（能否用宫腔镜下的检查情况来证实），直接影响着妇女术后的生活质量。
3．2．3 职业道德和责任心的问题 许多基层的医疗机构和施术医生根本就不具备执业资格。或不具备手术医生和手术条件，为谋取经济效益非法执业直接影响剖宫产手术质量。为此建议相关部门应明确各医疗机构的行医资职，对各种妇、外、产科手术按照医疗机构的等级和手术等级进行规定，不同等级的医疗机构承担不同等级的手术，对手术医生上岗培训，不但要具备执业资格，还得具备各种手术上岗合格证，持证上岗。
3．3 影响 宫颈过长，在放置宫内节育器时造成宫腔过深或子宫穿孔的错觉，影响手术，且在进行宫腔手术时器械及宫内节育器在通过过长的颈管时造成的刺激，给患者增加更多的痛苦。放置后的宫内节育器常因宫腔狭小剌激子宫壁引起子宫阵发性收缩痛，并压迫子宫壁引起局部组织血供障碍致不规则出血（即宫环不匹配）。盆腔粘连导致结扎时输卵管无法提起，手术失败。宫颈暴露困难将直接影响到育龄妇女今后的阴道手术操作，以及因屈位子宫等因素造成术后长期腰痛和慢性腹痛。术后经期延长，淋漓不尽与手术时子宫上下切口肌层厚薄不一，切口对合不良，或针距上窄下宽或上宽下窄，在连续缝合时缝线牵拉松紧不一有关。伴有产程过长，阴道检查的次数过多，胎膜早破增加了感染的机会，致术后子宫切口感染，最终造成了切口处息肉样增生使子宫内膜面积增大，影响了月经后期内膜同步修复，导致经期出血时间延长等，均给育龄妇女术后生活质量及后续的服务带来严重的影响。
因此，规范产科手术等级资质，严格依法行医，加强手术技能的训练，提高妇产科医生对围产期出现的各种情况的处理能力，促进阴道自然分娩，降低剖宫产率是提高妇女生活质量和生殖健康水平的重要措施。
