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[摘要] 目的 探讨显微手术和微创术治疗高血压脑出血的方法和临床疗效。方法 选择2005年6月～2010年6月在我院治疗的335例高血压脑出血患者，其中182例进行小骨窗下显微手术治疗，153例进行微创钻孔引流术治疗，对两组进行对照研究并观察疗效。结果 显微手术组治疗182例，结果抢救存活123例，总有效率占67.58%，死亡59例，占32.42%；微创手术组治疗153例，结果抢救存活126例，总有效率占82.36%，死亡27例，占17.64%。结论 显微镜下手术与微创手术比较，周围正常脑组织损伤较大，手术后并发症多，死残率高。采用微创手术治疗高血压脑出血比较方便、疗效好，显著提高了生存率和生存质量。
[关键词] 显微手术；微创术；高血压脑出血
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）24-65-03
Comparative Study of Microsurgery and Wicresoft Operation Treating Hypertensive Intracerebral Hemorrhage
RUI Yifeng XU Deming TANG Yuming
Department of Neurosurgery，the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing 314001，China
[Abstract] Objective To explore the methods and clinical effect of microsurgery and wicresoft operation treating hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods All 335 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were divided into microscopic therapy group and wicresoft therapy group. The effects were in two groups were observed. Results There were 182 cases in the Microsurgery therapy group，to save life 123 cases（67.58%）；death 59 cases（32.42%）. There were 153 cases in the Wicresoft therapy group，to save life 126 cases（82.36%），death 27 cases（17.64%）. Conclusion Compared with Wicresoft operation，surrounding normal brain tissue damage larger，have more complications after the operation and the death rate is higher treated with Microsurgery. Wicresoft operation uses conveniently，hypertensive intracerebral hemorrhage，and marked curative effect of the wintering sites and the existence of quality.
[Key words] Microsurgery；Wicresoft operation；Hypertensive intracerebral hemorrhage
高血压脑出血一直以来严重危害人类的生命健康，在我国居民中发病率较高，约占全部脑卒中的30%～38%，明显高于欧美国家的发病率10%左右[1]，治疗方法可分为内科保守治疗和外科手术治疗，手术治疗在高血压脑出血的治疗中发挥越来越重要的作用[2]，目前临床最常用的为小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸引流术，对这两种手术方式的利弊报道较多，我院对上述两种手术方式进一步精细化并进行对照研究，在2005年6月～2010年6月5年期间对收治的335例高血压脑出血患者采用小骨窗下显微手术治疗（显微手术组）和微创钻孔引流术（微创手术组）治疗，现将报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例纳入标准 ①经颅脑CT确诊的自发性基底节脑出血；②出血量为30～80mL；③患者年龄为40～80岁；④出血时间＜72h；⑤必须经家属或本人知情同意。
1.1.2 病例排除标准 ①凝血机制障碍。②存在颅内或全身感染或合并严重心肝肾等疾患。③有过脑卒中病史。④明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血。
1.1.3 随机分组方法 ①本科室专科医生发现符合入组标准的病例后，首先向患者和家属说明有采用两种手术方案治疗的可能，在取得家属的同意后，在专用记录本上按事先编制的号码将该病例随机分入显微手术组（单号）和微创手术组（双号），并在专用记录本上记录该患者姓名、性别、年龄。②每个随机号码确定手术方案后，不予更换，如更换治疗方案，则退出本研究。
1.1.4 具体资料 335例患者中显微手术组182例，男102例，女80例；年龄52～74岁，平均（57.51±7.58）岁；发病时间1～6h者120例，6～72h者62例；GCS 5～8分者110例，GCS 9～12分者72例；血肿量36～78 mL，平均（48.00±10.90）mL；微创手术组153例，男91例，女62例；年龄51～73岁，平均（56.39±11.25）岁；发病时间1～6h者98例，6～72h者55例；GCS 5～8分89例，GCS 9～12分者64例；血肿量34～80mL，平均（50.00±12.23）mL。两组患者在年龄、性别、就诊时间、病情严重程度、血肿量等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗方法 吸氧、适度脱水药物、调控血压、预防各种感染、防治癫痫、应激性溃疡等并发症、应用神经功能恢复药及后期康复理疗等。
1.2.2 显微手术组 全麻下根据颅脑CT确定手术切口位置，采用直切口约4～5cm，牵开器牵开头皮至骨板。颅骨钻孔，咬骨窗约3cm×3cm，切开硬膜，避开重要血管及功能区，穿刺确认血肿后，用吸引器及双极电凝进入血肿腔，在显微镜下细心操作清除血肿，尽量减少周围脑组织的损伤。仔细止血，直至冲洗液澄清，无活动出血，血肿腔置引流管一枚，于切口旁引出。术后48～72h后拔除引流管。
1.2.3 微创手术组 依据头颅CT上血肿的最大层面做头皮体表定位划线，避开重要血管及功能区，精确标出穿刺点，2%利多卡因局麻，采用微创穿刺针连接电钻，钻透头皮、颅骨及硬脑膜后，退出针钻，插入塑料钝头针芯，穿刺针进入血肿中心。然后拔出针芯，多数可见陈旧血肿流出，立即拧紧帽盖，接5mL注射器适度负压抽吸血肿。抽吸过程中调整穿刺针的深浅及穿刺针的方向，在血肿抽吸部分后再用激光针形粉碎器冲击碎吸，然后用血肿液化剂[3]做等量置换冲洗，最后向血肿腔内注入尿激酶2万U，夹管4h后接无菌引流袋。术后每天注入尿激酶1～2次，注意穿刺部位无菌消毒敷料包扎（图1、2）。
1.3 质量控制
本研究规定了严格的质量控制措施。科内专人负责专用记录本的记录、检查及核对，如果发现已经纳入研究病例出现排除标准的情况，则在本研究课题中排除该病例。
1.4 评价方法
日常生活能力（ADL）分级：Ⅰ级为完全恢复家庭日常生活能力；Ⅱ级为独立日常生活能力并恢复部分社会生活；Ⅲ级为日常生活稍需人帮助；Ⅳ级为保留意识但卧床不起，日常生活需要人帮助；Ⅴ级为植物状态生存[4]。Ⅰ～Ⅲ级为效果优，Ⅳ级为效果良，Ⅴ级为效果差。术后6个月随访，进行评定。
1.5 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料以（χ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本资料基底节区高血压性脑出血，经过二种手术方式进行治疗，术后6个月评价：显微手术组治疗182例，结果抢救存活123例，总有效率占67.58%，死亡59例，占32.42%；微创手术组治疗153例，结果抢救存活126例， 总有效率占82.36%，死亡27例，占17.64%。两组病死率χ2值检验有统计学意义（P＜0.05）。存活患者日常生活能力（ADL）分级评定比较结果见表2。
3 讨论
高血压脑出血是一种常见病、多发病，具有高死亡率和高致残率的特点。其死亡原因多由于脑出血后血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗死、坏死，同时伴有严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高和脑疝[5，6]。
随着近年来诊断和治疗技术的不断前进和发展，外科手术已成为治疗高血压脑出血的常用方法。主要手术方式如传统开颅血肿清除术，由于手术和麻醉相对复杂，损伤大，并发症多，已经逐渐被小骨窗开颅血肿清除术所取代；内窥镜手术设备相对要求较高，大多数医院未普及；而脑室引流血肿溶解术一般治疗以脑室出血为主的高血压出血病例。所以临床上最多用的术式是小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸清除术[7]。本院从2005年6月开始对该二种手术方式进一步精细化，以期得到更佳的治疗方法，挽救更多的生命。
本项研究采用小骨窗显微镜下血肿清除术（显微手术组）和微创穿刺引流术（微创手术组）进行对照研究。微创手术组临床治疗效果优于显微手术组，两组病死率、致残率及ADL分级比较均有显著性差异。根据统计结果，显微手术组病死率达32.42%，尽管相比传统术式以尽可能较小的手术创伤有效的清除了血肿[8]，但与微创手术比较，需要全身麻醉，手术时间较长，周围正常脑组织损伤较大，手术后易引起多脏器系统的合并症，严重影响患者的预后，所以开颅术式虽然做到显微手术这个层次，但对脑组织和机体仍有比较大的损伤，这种损伤在很大程度上会抵消手术清除血肿比较彻底的优越性，临床治疗效果仍较差。
微创手术组病死率仅为17.64%，采用微创手术治疗高血压脑出血操作方便，只需凭CT提供的影像学资料和脑表面解剖标志进行简易定位，局麻下数分钟穿刺即可完成，快速解除血肿压迫脑组织及由此引发的下丘脑、脑干的继发性损害，极大地简化了治疗颅内血肿的步骤，可在短时间内完成大部分血肿的清除，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，减轻脑水肿和脑缺氧，有效的保护了神经功能，避免了脑疝的发生，为挽救生命争取了宝贵的时间，从而显著提高生存率和预后生活质量。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-05-26）
