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【摘 要】 目的 观察氯胺酮-丙泊酚混合微泵输注配合有监测的麻醉看护（MAC）技术在单纯乳腺手术中的应用效果。方法 择期行单纯乳腺手术患者40例。术前静脉推注长托宁0．5 mg,静脉麻醉诱导氯胺酮0．8～1．0 mg/kg,丙泊酚1．5～2．0 mg/kg。麻醉维持微泵输注氯胺酮-丙泊酚混合液(每40 ml丙泊酚加入氯胺酮40 mg)以丙泊酚80～100 μg/（kg・min）速率输注。术中根据情况酌情追加丙泊酚30～50 mg，手术结束前5～10 min停止泵药。记录不同阶段患者MAP、心率、SpO-2记录丙泊酚诱导用药量,维持用药量和总用药量，记录术毕完全清醒时间及术后不良反应。结果 40例患者均顺利完成手术,麻醉效果满意，手术不同阶段心率、脉推MAP、SPO-2变化，组内比较P＞0．05,无统计学意义。全组丙泊酚用药量较少,无恶心呕吐、呼吸抑制、拟精神症状及术毕清醒较早。结论 氯胺酮-丙泊酚混合微泵输注用于单纯乳腺手术,具有血流动力学稳定,减少丙泊酚用药量,对呼吸循环影响小,术毕苏醒快且平稳,不良反应少等优点，是较为理想的麻醉方法。
【关键词】 氯胺酮-丙泊酚混合；MAC技术；单纯乳腺手术
我们采用氯胺酮-丙泊酚混合微泵输注麻醉配合有监测的麻醉看护(MAC)技术，用于单纯乳
腺手术的麻醉，取得了满意的麻醉效果。现总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择择期行单纯乳腺手术患者40例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄17～37岁，体质量42～73 kg。其中单侧或双侧乳房肿块20例，乳房纤维腺瘤 14例，双侧腋下副乳6例。术前检查无明显心肺疾病,以及近期无服用镇静或镇痛药物的患者。药物配制1％丙泊酚(得普利麻)40 ml中加入氯胺酮100 mg的混合液，手术时间为20～50 min。选用WZ-50型浙江大学仪器有限公司微量注射泵输注药液。
1．2 麻醉方法 术前禁食8～12 h 。术前10 min静脉推注长托宁0．5 mg，常规进行ECG、心率、MAP、SpO-2监测。面罩纯氧吸入2～4 L/min，开放静脉通道，输入复方乳酸钠液,静脉麻醉诱导氯胺酮0．8～1．0 mg/kg(氯胺酮稀释成10 mg/ml),丙泊酚（得普利麻）1．5～2．0 mg/kg,均缓慢静脉推注。麻醉维持患者入睡后开始用微量泵输注每40 ml丙泊酚(得普利麻)中加入氯胺酮100 mg的混合液以丙泊酚80～100 μg/（kg・min)的速率泵注，术中根据患者对手术刺激的反应如心率、呼吸、体动等及时调整药物泵入速度或酌情追加丙泊酚30～50 mg。以睫毛反射消失为意识消失的标志，以呼之能睁眼为意识恢复标志，术中均保留自主呼吸,面罩吸氧,术中SpO-2如下降时加大氧流量或托下颌均恢复正常，手术结束前5～10 min停止泵注药，术毕送麻醉恢复室，术后24 h随访。
1．3 术中监测及数据统计 用DASH-4000多功能监护仪持续监测,记录不同阶段患者MAP、心率、SpO-2。记录诱导用药量,维持量和总用药量，记录术毕完全清醒(可正常对话)时间。观察麻醉过程中有无呼吸抑制情况,停药后有无恶心、呕吐，术后有无发生拟精神症状和术中知晓。
1．4 数据处理 对所有数据进行统计学处理,用均数和标准差(x±s)表示,用t检验进行组内比较。
2 结果
2．1 心率、MAP、SpO-2的变化 40例患者均顺利完成手术,麻醉效果满意，手术不同阶段患者心率、MAP、SpO-2变化情况见表1。表1 手术不同阶段心率、MAP、SpO-2变化情况
项目麻醉前诱导后即刻 2 min 4 min术中术毕清醒心率（次/min）72±1275±1475±1371±1174±1074±1476±12MAP（mm Hg）86±287±1186±988±1589±1384±1087±12SpO-2(%)99±0．790±5．291±6．198±2．197±2．599±0．899±0．8注：组内比较,P＞0．05
2．2 丙泊酚用量 本组患者丙泊酚诱导用药量为(1．93±0．43)mg/kg维持用药量为(6．87±2．89)mg/（kg・h）。总用药量为(8．65±2．80)mg/（kg・h）。
2．3 不良反应 术毕停药至完全清醒时间平均为（14±5）min。全组均无恶心、呕吐发生,未见呼吸抑制现象。所有患者术后随访均无拟精神症状和术中记忆。
3 讨论
理想的静脉麻醉药应具有起效快、作用短和心血管呼吸抑制轻等特点,但至今无一种静脉麻醉药单独应用可达理想状态,临床常推荐联合用药。丙泊酚为一种新型静脉麻醉药,具有诱导起效迅速,体内消除快并有一定的镇痛作用,同时对交感神经有一定的抑制作用,使心率减慢,血压降低,持续输注后无蓄积,苏醒迅速完全,经过镇静平稳,对中枢的作用主要是催眠、镇静遗忘，能短时间镇痛并有抗呕吐作用,已普遍用于麻醉诱导和麻醉维持。有研究表明,氯胺酮的镇痛剂量低于麻醉剂量,镇痛时间却长于麻醉时间[1]。阈下剂量(＜1．0 mg/kg)氯胺酮具有较强镇痛和循环兴奋作用,睡眠作用不明显而不良反应减少。但单纯使用其麻醉可使血浆儿茶酚胺升高,导致心率增快,血压升高使手术中的应激反应加重,且苏醒期可发生躁动、谵忘、梦幻、恶心、呕吐等不良反应。成人尤其明显,因此较少用于成人麻醉，伍用丙泊酚和氯胺酮,两者的催眠和麻醉作用是相加的。从药理学上具有优势互补的特点,可相对减少各自剂量，并可克服彼此之间的心血管系统不良反应,从而维持循环稳定。本组患者麻醉前及术中各时点血液动力学无明显变化,支持两者复合应用有利于循环稳定，先静推氯胺酮,待患者入睡后再静推丙泊酚,充分发挥两者麻醉作用的优点,从而抵消了丙泊酚对心血管系统的抑制,有效控制氯胺酮维持期心血管兴奋,减轻氯胺酮在精神等方面的不良反应,使得麻醉期间血压、心率相对平稳，与本文采用小剂量所做的临床试验结果相符。由于丙泊酚、氯胺酮对呼吸抑制与注药速度、剂量呈正相关,因此,我们在诱导时先与面罩吸氧,并密切观察呼吸及SpO-2,注药速度不宜过快,除1例肥胖患者SpO-2下降经头侧位托下颌好转,余患者SpO-2均无明显变化，并且采用微量泵持续匀速给药,便于计算药物剂量,有利于保持稳定的血药浓度和镇静水平，易于调节麻醉深度,麻醉过程平稳,术后患者苏醒迅速安全。两药合用不增加恶心、呕吐的发生率,这与丙泊酚具有抗呕吐活性有关。为了减轻和避免静脉推注丙泊酚引起注射部位疼痛,我们先静脉推注氯胺酮，很好地解决了这个问题。另外,氯胺酮具有分离麻醉的特点,麻醉转浅时,意识清醒，但无痛或遗忘仍可持续一段时间,这也有利于术后患者的早期镇痛。
另外,氯胺酮有引起呼吸道腺体分泌物增加,使气道阻塞的风险增加，麻醉前用抗胆碱药的目的是减少口腔和呼吸道分泌物,避免术中返流、误吸和减少肺部并发症。目前常用的抗胆碱药阿托品对毒蕈碱(M)受体的3个亚型(M-1、M-2、M-3)，无明显的选择性。因此，在诱导前先静脉推注新型抗胆碱药长托宁(盐酸戊乙奎醚),该药主要选择性地作用于毒蕈碱M-1、M-3受体,对M-2受体无明显作用[2]。因而,长托宁在有效地保持呼吸道干燥的同时,避免了协同强化氯胺酮所致的加快心率、升高血压的。长托宁还具有一定的中枢镇静作用,对消除患者紧张焦虑情绪也起到了一定效果。
总之,我们应用MAC技术将氯胺酮与丙泊酚混合使用在微量注射泵持续输注用于单纯乳腺手术,有利于发挥各自优点,诱导迅速,用药量少,镇静和镇痛完善,对呼吸循环影响小,术毕苏醒快且平稳,不良反应少等优点,值得临床推广。必须强调的是,这种监测性麻醉处理技术应该由麻醉医师实施并进行严密监测。
参考文献
1 叶平安,朱银南．实用麻醉药理学．科学技术出版社,1995：35．
2 陈伯銮．临床麻醉药理学．人民卫生出版社,2000：342-346．
