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[摘要] 目的 评价Narcotrend（NT）在全麻减浅期镇静深度监测效能。方法 选择60例择期手术患者，随机分为两组。关腹膜时或骨科内固定完成时停止吸入麻醉，洗肺到NT指数（NI）维持C级2min时，开始靶控输注异丙酚浓度2mg/L。Ⅰ组根据基本的生命体征调节吸入七氟烷浓度到手术结束；Ⅱ组调节吸入七氟烷浓度使肺泡呼气末浓度维持在（0.6±0.1）MAC到手术结束。观察两组NI、平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化，比较两组内和组间NI，记录和比较两组术后PACU期间各种恢复情况。结果 两组靶控3min的NI与基础值比较均有统计学差异（P＜0.05），Ⅱ组麻醉恢复比Ⅰ组满意。结论 Narcotrend监测能客观反映全麻减浅期患者镇静深度变化。
[关键词] Narcotrend；减浅期；镇静；深度监测；异丙酚；七氟烷
[中图分类号] R614.2+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-92-03
Application of Narcotrend-assisted Depth of Sedation Monitor during Lightening from Inhalation-intravenous Balanced Anesthesia
WU Tianliang HAN Ying YU Guocan
Department of Anesthesiology，Fuyang People’s Hospital in Zhejiang Province，Fuyang 311400，China
[Abstract] Objective To assess the effect of Narcotrend-assisted on sedation depth monitoring during lightening from inhalation-Intravenous balanced anesthesia. Methods Sixty patients undergoing elective surgical procedures under general anesthesia were enrolled in the study. They were randomly divided into two groups. When peritoneum was closing or orthopedic fixation was completed，sevoflurane was discontinued and fresh gas flow was increased to make NI maintain at C level for 2 min，then anesthesia was administered with target-controlled infusion（TCI）of propofol with target plasma concentration（Ce）of 2 mg/L，in groupⅠsevoflurane was adjusted in accordance with basic vital signs，in groupⅡ sevoflurane was adjusted to achieve an end-tidal concentration level of（0.6±0.1）MAC until the end of surgery. The followings were recorded and compared NI，Mean arterial pressure and Heart rate. Recovery quality were recorded and compared between two group. Results In two group the Narcotrend target-controlled NI were lower at 3 min than those before TCI（P＜0.05）. They were found better recovery quality in group Ⅱ than in groupⅠ（P＜0.05）. Conclusion Narcotrend monitor can be used for predicting the depth of sedation objectively during lightening from inhalation-Intravenous balanced anesthesia.
[Key words] Narcotrend；Lightening；Sedation；Depth monitor；Propofol；Sevoflurane
因为目前还没有理想的麻醉镇静深度监测手段，所以全麻中镇静深度测量是目前有待解决的问题。近年来，有一种新的麻醉深度监测仪Narcotrend（Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany），它能将原始脑电图进行自动分析分级（Narcotrend stage，NTS），从而将脑电图分为A～F，共6级，形成从0～100的趋势指数，显示麻醉深度。其中A级表示清醒状态，B级表示轻度镇静状态，C级表示深镇静状态，D级表示适宜麻醉状态，E级表示深麻醉状态，F级表示出现逐渐增多的爆发性抑制到脑电静止[1]。推荐手术时麻醉维持在麻醉深度指数（Narcotrend index，NI）D或E状态，很少有人将麻醉维持于C或D级。本文通过麻醉意识深度监测仪（Narcotrend，NT）在静吸复合全麻减浅期监测麻醉镇静深度，评价Narcotrend在静吸复合全麻减浅期的麻醉镇静深度监测效能，为临床监测提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取60例择期估计手术时间在3～4h的手术患者，预计关腹或手术结束缝合伤口时间大于20min，其中胫腓骨骨折切开复位内固定23例，股骨骨折切开复位内固定12例，早中期开腹直结肠癌根治手术6例，胃癌根治术4例，开腹胆囊切除伴胆总管切开取石15例。拟在全麻气管插管下行手术，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄25～39岁，男32例，女28例，体重55～86kg。60例患者随机分成2组，每组30例。术前一般情况好，无复合其它外伤史，无精神、神经疾病史，无严重肝、肾及心、脑血管疾病史，均无复合硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞及局部神经阻滞，术前常规禁饮禁食，均不使用术前药。
1.2 术前术中监测和一般处理
入室后开放静脉通道，输入复方乳酸钠注射液，常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度（SpO2）。用酒精棉球脱去前额和双眼外耳廓间皮肤的油脂，各组均按照机器说明推荐的位置粘贴NT电极，测试电极电阻≤6kΩ，3个电极之间电阻差≤3kΩ，采用单通道，NT通过放大器连接于NarcotrendTM（4.0版，MT Monitor Technik GmbH und Co，德国）。
各项监测完毕后，常规全麻诱导，以咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、异丙酚（1.5～2）mg/kg（批号：080205，意大利Astra Zeneca公司）、顺式阿曲库铵0.2mg/kg顺序静脉推注，3min后行气管插管，接麻醉机行机械通气，使用Primus麻醉工作站（德国Dräger公司）监测呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）和肺泡呼气末浓度，调节潮气量为（6～10）mL/kg，维持PETCO2 30～40mmHg，术中氧流量为1L/min，吸入七氟烷（上海恒瑞医药公司，批号：10102131）2%～3%维持麻醉，使术中麻醉状态维持在麻醉意识深度D或E级，必要时静脉注射顺式阿曲库铵0.05mg/kg或芬太尼0.1μg/kg，整个术中HR＜50次/min时静脉注射阿托品0.2～0.5mg，SP＜85mmHg时静脉注射麻黄碱5～10mg。
关腹膜时或骨科内固定完成时停七氟烷，并以（6～10）L/min新鲜氧气快速冲洗，当NI达到C级2min时（即全麻减浅期开始的基础值），对应指数在65～79（Ⅰ组Narcotrend监护屏幕数据此时背向麻醉者，由另外专人记录NI数据，Ⅱ组Narcotrend监护屏幕数据面向麻醉者），并通过具有Diprifusor系统的Alaris输注泵，两组均施行异丙酚靶控输注（TCI），TCI靶控浓度（Ce）均为2mg/L，Ⅰ组根据基本的生命体征（血压、心率）调节七氟烷吸入浓度维持到手术结束（即MAP比基础值高20%，HR高于90次/min，七氟烷吸入浓度加大），Ⅱ组当七氟烷呼末浓度在0.6MAC左右，打开吸入七氟烷调节氧流量，在气体监护仪的指导下维持肺泡呼气末浓度在（0.6±0.1）MAC至手术结束，患者送到PACU，手术结束时停TCI和七氟烷，不用任何其它药，保持手术室安静。记录全麻减浅期七氟烷异丙酚用量，手术时间大于4h排除在本研究外。
1.3 数据记录
从关腹膜时或骨科内固定完成时两组NI达到C级保持2min时，记录两组靶控前（基础值）及靶控后1min、3min、5min、10min、20min监测指数（NI）与平均动脉压（MAP）、心率（HR）、手术后睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、送出PACU时间（停药到呼之睁眼之间的时间、停药到拔除气管导管之间的时间、停药到患者知道地点和人物之间的时间、停药到患者生命体征基本达到术前情况之间的时间）、术后恶心呕吐情况。两组病例PACU期间NI数值3min记录一次（患者送入PACU 2分钟开始记录）。术中SpO2维持在99%～100%，术后1～2d使用Kamal等的随访方法[2]访视术中知晓情况。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，组内各时段监测值间比较采用重复测量方差分析，组间监测值比较采用成对t检验，应用统计软件SPSS13.0进行数据分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TCI前后各时段NI、MAP、HR的变化
与基础值比较，两组TCI后3min NI数值与基础值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 麻醉减浅期用药量和全麻减浅期、PACU期间的NI平均指数
与Ⅰ组比较，Ⅱ组全麻减浅期七氟烷用量较少（P＜0.05），Ⅱ组全麻减浅期平均NI指数较高（P＜0.05），Ⅱ组患者PACU期间平均NI指数较高（P＜0.05）。
2.4 不良反应
所有患者术后均未见明显的恶心、呕吐等副反应，术后1～2d访视术中均无知晓情况。
3 讨论
Narcotrend麻醉深度监测仪是新近研制出的脑电监测仪器，它具有以下优点：数据分级完善，NT将意识由清醒到最深程度麻醉共分为6级和15个亚级，并同时给予相应的数值，数据处理迅速，监测费用较低；在区分异丙酚各种麻醉状态方面，Schmidt等[3]发现只有NI可以有效区分清醒与各种麻醉镇静状态。因此，本文采用Narcotrend麻醉深度监测仪监测患者的麻醉镇静深度。
异丙酚因增强抑制性γ-GABA突触的活性而发挥镇静作用，异丙酚TCI已被证明优于手动控制输注的技术[4]，是根据患者的具体情况结合房室模型计算出的个体给药方案，实现了静脉用药的个体化。靶控输注可维持血药浓度稳定，麻醉的可控性强，有利于镇静深度的调整，维持良好的镇静深度。本文TCI 3min时NI与基础值比较差异有统计学意义，而3min之后的各数值之间无差异，说明异丙酚TCI浓度为2mg/L，3min左右达到稳态，之后是维持血浆或效应室的浓度稳态的过程，镇静深度相当。这证实了Schmidt等[3]的研究，提示NI对于异丙酚的镇静状态有很好的区分作用。Wilhelm等[5]对4630例异丙酚全凭静脉麻醉患者进行了多中心前瞻性Narcotrend脑电监测研究，在外科手术结束时，异丙酚输注的Narcotrend靶控值维持在C阶段可获得满意的麻醉清醒，减少PACU时间，术后恶心呕吐少，主要是异丙酚麻醉清醒后抗呕吐的效果仍能继续数小时。为了尽可能减少其它镇静药物的可能干扰，所有患者均未使用术前药。
本文采用七氟烷维持麻醉，主要是因为它在血液中的溶解度较低，肺泡内残留的七氟烷呼出快速，在麻醉监护仪的指示下，能够在有效的时间内使肺泡浓度下降到指定的范围。按照NI指示造成麻醉减浅的状态，也是每个全身麻醉后期都要经历的麻醉过程。七氟烷维持麻醉减浅期肺泡呼气末浓度（0.6±0.1）MAC，保证了手术结束期麻醉镇痛。从麻醉减浅期七氟烷用量、全麻减浅期、PACU期间平均NI分析，在异丙酚镇静浓度相同时，Ⅰ组患者七氟烷用量大于Ⅱ组患者，势必造成全麻减浅期、PACU期间平均NI低于Ⅱ组，导致患者在PACU的清醒和恢复时间都长于Ⅱ组，虽然我们不知道此时患者的麻醉镇静深度究竟有多深，但从本文可提示Ⅰ组患者在全麻减浅期麻醉镇静深度大于Ⅱ组，即Ⅱ组的这种镇静深度在全麻减浅期已经够了。因此笔者认为，Narcotrend在静吸复合全麻减浅期镇静监测中起到很好的指导作用。
采用七氟烷维持麻醉减浅期的镇痛，在复合异丙酚靶控输注的良好镇静维持状态下进行指标监测，且电极按照机器说明放置，电极之间电阻差≤3kΩ，保证本文结果的可靠。总之，本文60例患者都在靶控输注异丙酚和吸入麻醉药七氟烷的双重保护下[6]，患者可以免受手术刺激带来的知晓，这也可能是术中知晓发生率低需要大量临床病例观察术中知晓的缘故。
综上所述，Narcotrend在静吸复合全麻减浅期能客观反映患者意识深度变化，它可帮助完成大型手术减浅期的临床麻醉管理。
[参考文献]
[1] Schneider G，KochsE F，Hom B，et al. Narcotrend does not adequately detect the transition between awareness and unconsciousness in surgical patients[J]. Anesthesiology，2004，101（5）：1105-1111.
[2] Kamal NM，Omar SH，Radwan KG，et al. Bispectral Index Monitoring Tailors Clinical Anesthetic Delivery and Reduces Anesthetic Drug Consumption[J]. J Med Sci，2009，9（1）：10-16.
[3] Schmidt GN，Bischoff P，Standl T，et al. Comparative evaluation of Narcotrend，Bispectral Index，and classical electroencephalographic variables during induction，maintenance，and emergence of a propofol/remifentanil anesthesia[J]. Anesth Analg，2004，98（5）：1346-1353.
[4] Triem JG，Röhm KD，Boldt J，et al. Comparison of a propofol-based anesthesia regimen using optimized-target-controlled infusion（OTCI）and manually-controlled infusion（MCI）technique[J]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2006，41（3）：150-155.
[5] Wilhelm W，Kreuer S，Larsen R. Narcotrend-Studiengruppe，Narcotrend EEG monitoring during total intravenous anaesthesia in 4，630 patients[J]. Anaesthesist，2002，51（12）：980-988.
[6] Heyse B，Ooteghem BV，Wyler B，et al. Comparison of contemporary EEG derived depth of anesthesia monitors with a 5 step validation process[J]. Acta Anaesthesiologica Belgica，2009，60（1）：19-33.
（收稿日期：2011-08-01）
