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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0205-01 肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。食管癌患者术前多有进食困难,故术前营养状态较差,加上手术创伤大、术后禁食时间长,会严重影响机体的代谢状态,不利于术后康复,所以术后患者安全有效的营养支持是非常重要的。较之胃肠外营养支持,肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用更符合生理、给药方便、费用低廉外,更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时,首选肠内营养已成为众多临床医生的共识。我科自2009年01月～2009年05月对12例食道癌术后患者实施肠内营养,取得较好的临床效果,通过食道癌术后肠内营养的护理,浅谈几点护理体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组患者12例,男8例,女4例,年龄45～69岁,分别经纤维食管镜、胸部X线和胸部CT检查明确为食管癌,行右侧开胸,根治性癌灶切除术,术后经肠内营养管提供营养。
1.2 肠内营养的方法
1.2.1 置管: 所有患者均在术晨将减压营养组合管(胃肠减压管和肠内营养管绑在一起)由鼻孔插入胃内,术中由手术者将二者分开,将胃肠减压管留置胃内,营养管沿胃肠减压管送入十二指肠或空肠,拔除导丝,妥善固定于面颊。
1.2.2 方法:术后第二天予以NS500ml在肠道泵的控制下经由营养管缓慢均匀滴注,30ml/h,患者无腹胀、腹泻等胃肠道不适症状,第二天予以能量瑞素500ml缓慢滴注,30ml/h,若患者未出现不耐受情况,第三天予以能量瑞素1000ml均匀滴注,50ml/h。之后逐步增加鼻饲总量和速度,总量至1500ml/d,速度至100ml/h。一般术后一周左右拔除胃肠减压管,同时根据患者恢复情况,鼓励其经口试饮流质,少量多次,无不适后,予以拔除营养管。
2 护理
2.1 营养液滴注的速度、温度:为使肠道适应,营养液应缓慢,匀速地滴入。使用肠道泵严格控制营养液滴注的速度,速度由慢至快,从开始的30ml/h,之后每天递增20ml/h,直到控制在100ml/h为宜。营养液的温度应在38℃～40℃左右,并用前臂掌侧皮肤测试,以不烫为宜(过高会烫伤肠黏膜,过低会刺激肠蠕动加速而致腹泻),并使用加热器持续加热营养液泵管,使营养液恒温地输入胃肠道内。
2.2 病情观察:在鼻饲营养液过程中,护士应加强巡视、观察,若肠道泵报警,应及时分析原因、排除故障,防止营养液输入失控。应密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。此外,还应注意患者有无胸痛、胸闷、气促等症状,观察胸液的色、质、量,若引流出黄色混浊的液体时,应考虑吻合口瘘的可能。
2.3 警示:操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内。当肠内营养与静脉输液同时进行时,除悬挂明显标识以示区别外,还可使用两个输液架将两者分开放置。
2.4 肠内营养并发症的护理对策
2.4.1 胃肠道并发症:腹胀、腹痛、腹泻,术后早期患者肠道功能尚未完全恢复,输入营养液后会引起腹胀,腹痛与营养液对肠腔刺激引起的肠痉挛有关。当两者单独或同时发生时,减慢输注速度,腹痛严重时,可使用甲氧氯普胺解痉。腹泻较为常见,这与输注速度过快,大量高渗液体突然进入肠腔,肠黏膜吸收水分障碍有关;另外大量营养液进入肠腔未被加温,低温刺激肠管也会引起腹泻。因此,滴注速度应由慢至快,递增速度也不可过快,控制在20ml/d左右,营养液温度保证在38℃～40℃,并使用加热器恒温。当患者腹泻严重时,可遵医嘱使用止泻药,如思密达,充分溶解搅匀后由营养管内注入。必要时行粪常规检验。
2.4.2 误吸:吸入性肺炎,由于患者年老体弱或存在胃潴留,当通过肠内营养管输入营养液时,可因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎。预防措施为患者鼻饲营养液时取半卧位,直到鼻饲结束后1h才可取平卧位。鼻饲结束后嘱患者不要马上做弯腰捡物的动作,裤带不可太紧。鼻饲时护士应经常询问患者有无腹胀,呃逆等不适症状。
2.4.3 管道脱落:实施肠内营养之前,应向患者及家属详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法,说明肠内营养管是实施早期肠内营养的重要保证,告之患者配合要点。对于精神异常、烦躁不安等可能自行拔管的患者,应做好必要的预防措施,如予以双上肢约束,并要向患者家属做好解释工作,取得理解,签字同意。此外,护士应妥善固定营养管,每日更换固定胶布,防止因固定不牢而发生的管道脱落。
2.4.4 管道堵塞:当营养液浓度过高,较黏稠,滴注速度较慢时都有可能造成管道堵塞。另外,为了治疗的需要,患者在营养支持的同时,还需要从营养管内注入药物,当药物与营养液在管腔内接触后易结成凝块,造成堵管。因此,进行肠内营养前后均用20ml温开水冲管,减少营养液附着管壁,保持管壁光滑;由营养管注入药物时,将药物碾碎呈粉状,充分溶解,并在注药前后用温开水20ml冲洗管腔,以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成的管道堵塞。
2.4.5 血糖增高:有糖尿病史的患者,长时间持续输入营养液会引起高血糖,因此对于此类患者应给予鼻饲专门为糖尿病患者设计的营养液,如瑞代。同时,遵医嘱为患者进行胰岛素治疗,并密切检测血糖的变化。
3 结果
本组12例食道癌术后患者,经由营养管实施肠内营养,通过使用以上方法和周到的护理后,取得了良好的治疗效果,患者肠功能很快恢复,营养状况很快得到改善。仅有1例出现重度腹泻,经暂停营养液输入,给予止泻药物营养管注入后缓解通过减少营养液量、减慢输注速度使症状消失;2例患者出现腹胀, 经减慢输注速度或暂停营养液输入后自行缓解。
4 讨论
食管癌术后肠内营养具有重要意义,它能够促进肠蠕动,增进门静脉系统血流,促进肠激素的释放,改善肠黏膜的屏障功能。此外,食道癌术后机体处于应激状态,代谢率明显高于正常,术后肠内营养支持能够提供足够的热量和氮源,尽快纠正机体的负氮平衡状态,并能改善患者的营养状态,提高患者的免疫力。因此,食道癌术后实施肠内营养是术后营养支持的有效途径,虽也有一些并发症或不良反应,但只要在肠内营养支持过程中加强观察,予以认真细致的护理,还是安全可行的。
作者单位:225261 江苏油田医院
