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【摘要】目的探讨应用显微外科技术治疗手部反射性交感神经性营养不良症的治疗效果。方法对本科于1995年以来共收治手部反射性交感神经性营养不良症共21例，早期患者5例经保守治疗后治愈出院。16例中、晚期病人应用显微外科技术行神经血管外膜切除10～15mm或血管切开取栓。结果应用显微外科技术治疗手部反射性交感神经性营养不良症取得了满意效果。随诊3～16个月无复发。结论应用显微外科技术治疗手部反射性交感神经性营养不良症是一种行之有效的治疗手段。
【关键词】手；交感神经性；营养不良；显微外科；治疗
【中图分类号】R338.61【文献标识码】B【文章编号】1673-7555［2007］03-0028-03
反射性交感神经性营养不良症(RSD)是新近被承认的临床综合症，指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重持续性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合症。它包含了两类典型的交感神经性疼痛疾病,即反射性交感神经萎缩症和灼性神经痛。反射性交感神经性营养不良症其发病因素，临床表现及治疗反应均有明显不同。我们于1995年以来共收治手部反射性交感神经性营养不良症共21例，早期患者5例经保守治疗后治愈出院。16例中、晚期病人应用显微外科技术手术治疗取得了满意效果，随诊3～16个月无复发，报告如下：
1临床资料
本组21�例均为男性，年龄24～65岁。农民9例，工人12例。病程为3～18个月不等。双手出现症状者8例，单手出现症状者13例。症状以手指疼痛、麻木、发凉、皮肤苍白等为主。症状呈间歇性，疼痛一般在天气寒冷季节、夜间加重。21例病人在入院前均在当地医院诊治，有些病人被诊断为雷诺氏病、血栓性脉管炎及类风湿病等。经过封闭、针灸等治疗，部分病人症状得到了暂时缓解，其中有5例病人患手食、中指中末节坏死，指骨外露，有恶臭。本组21例病人在发病前均有明显的外伤史，所有患者病前劳动强度均较大。
2诊断与治疗
2.1诊断手部反射性交感神经性营养不良症的主要诊断依据：①早期疼痛、肿胀、关节僵硬、皮肤颜色改变为主。晚期以血管舒缩及运动神经传导功能障碍为主；②以食、中、拇指为多见，主要为手指痛、麻木、发凉、变白；③病人的主要体征是皮温减底、皮肤苍白、毛细血管反应减慢，对寒冷反应（+）；④Allen"s征反应均为（+）。
2.2治疗本组病人中5�例病史在三个月者，经保守治疗后症状消失。其他均手术治疗，手术的部位应根据病人的症状而定。单指病变者，我们采取指根部神经、指动脉外膜剥离切除术。多指病变者，采取指总动脉及指总神经外膜剥离切除术。整个手病变者采取腕部动脉，神经外膜切除术。其神经及血管外膜的剥离切除长度一般在10－15mm为宜。16例中、晚期病人手术时发现，有1例在相应病变部位血管内有血栓形成，在显微镜下予以取出。在整个治疗过程中嘱咐病人不要吸烟，术后给予消炎、止痛、抗凝、解挛及神经营养药等治疗。
3讨论
3.1发病机理
3.1.1缺血因素神经处于疤痕床中；神经伴行的大血管损伤；神经本身的微循环破坏，严重挤压伤、药物性神经损伤。
实验表明缺血可使有髓纤维产生脱髓鞘改变，外露的神经纤维失去其绝缘成分，组织代谢化学物质的刺激如酸性离子、儿茶酚胺等，局部疤痕的绞窄刺激均直接作用到轴突上，产生灼性神经痛。
轴浆的运输需三磷酸腺苷供能，轴浆中的线粒体是供能的根源，必须靠氧代谢，实验表明如用氮化钠或氰化物造成缺氧，轴浆快速运输在15分钟内迅速停止，如氧供应不足，即产生传导异常。有氧时，为正常的感觉纤维传导，传导时间快，定位准，范围适度。缺氧时，正常的感觉纤维快传导受阻，出现需氧量少的慢纤维传导，则慢纤维所传导的痛觉、传导时间长，定位模糊，范围大，性质如灼痛。
3.1.2交感神经因素交感神经：小纤维、无髓纤维耐受缺血能力较强；交感神经末梢释放大量5-羟色胺；交感神经纤维最终进入中枢的网状结构（抗痛结构）对网状结构产生抑制作用。临床资料支持交感神经因素学说的有：正中、尺、坐骨神经为交感神经富有的神经。切除交感神经节，可缓解症状。灼性神经瘤的分布区与交感神经随血管的分布相一致。
3.1.3大脑皮层因素战争时期发病率明显高于和平时期；大脑皮层对灼性神经瘤产生兴奋灶与近年的神经“再教育学说”一致。
3.1.4其它因素手部反射性交感神经性营养不良症主要的病变是以血管、神经症状为主，伴以营养不良或营养障碍等综合症。有些病人有外伤史，本组21例病人，都是劳动强度较大的患者，而且吸烟比较严重。病人因长期吸烟，烟中尼古丁在血液中达到一定浓度时，出现一系列复杂的病理变化，导致血管弹性减弱，血管变硬，血管舒缩生理反射失常，加之外伤及手部劳动强度的反复摩擦刺激，导致血管及神经的某一部位外膜增厚及动脉内血栓形成等一系列病理变化。故此病与外伤、劳动强度及吸烟有一定关系。
3.2临床特征
3.2.1疼痛大多数病人因机械性、温热性、精神性、情感性刺激而诱发，此类疼痛包括自发痛、痛觉超敏及痛觉过敏等神经源性疼痛。有的病例在损伤后3～6个月甚至更久，仍可表现有顽固性疼痛，并向周围扩散。
3.2.2营养障碍在损伤部位及其周围组织，往往伴随有血管运动神经功能的障碍，出现浮肿。有时尽管浮肿并不明显，但常常主诉有肿胀感。皮肤开始发汗，多表现为湿润、潮红，后期苍白、干燥。皮肤温度可高可低不定，后期皮温呈下降趋势，表现为缺血性变化。随着疾病的进行性发展，毛发、指甲的生长速度由加快转为减慢，并逐渐出现皮肤菲薄、指甲卷曲失去光泽。
3.2.3运动障碍早期即可出现握力下降和精巧运动功能降低。由于运动范围的减小，肌肉废用性萎缩而致关节变得僵硬。患者常在病程6个月以后，因皮下组织萎缩，皮肤变薄光亮，受影响的皮肤出汗增加或减少。若肌筋膜肥厚,还可导致关节挛缩、骨质疏松。Ｘ线检查可有骨质疏松表现。
3.3治疗选择
3.3.1保守治疗发病时间短，3个月以内，倾向于保守治疗。①全身封闭疗法：0.5%普鲁卡因500ml静脉封闭，或0.05%普鲁卡因经颈动脉注入150～250ml；②星状神经节封闭：锁骨上，胸锁乳突肌两个头之间注入，注入准确后有Horner征。封闭后，有效者可维持3h，以后可手术切除星状神经节；③药物：非甾体类消炎镇痛药、安神、镇静、解痉；④其他方法：理疗、电兴奋、共鸣火花、针灸等。
3.3.2手术治疗①血管手术：与神经伴行的主要血管损伤，应当修复，血管本身的神经缺氧无疑也是造成灼性痛的因素之一；②神经手术：快刀切除痛性神经瘤，让其固缩在血运丰富的软组织内。；③交感神经手术：星状神经节切除；④应用显微外科技术行血管、神经外膜部分切除。
本组病人中有5例因病史短（3个月）属急性期（早期），5例病人来院时患手示指，中指中末节坏死，指骨外露伴恶臭，病史长（一年以上），属不可逆变性期。其余11例病人属血管痉挛，神经营养不良期（中期），病程在3～12个月间。早期患者，可采取保守治疗。包括抗炎、止痛、解挛、抗凝、理疗、局部封闭等综合治疗，一般病人都能得到满意的效果。
在病史超过6个月以上的患者，单纯保守治疗效果不够理想，应采取手术治疗。如果病变部位动脉血管有血栓形成，应取出血栓。并对伴行血管、神经段切除血管和神经的外膜，甚至将神经束膜松解，解除了血管的痉挛。术后随诊3～12个月无一例复发，是一种切实可行的外科治疗方法。
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