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摘 要：三因制宜是中医治疗学的重要原则，是中医学整体观念和辨证论治精神在治疗学中的具体体现。《内经》体质理论表明：因人制宜，重在辨识体质的个体特征；因时制宜，意在把握体质的动态变化；因地制宜，强调重视体质的地域差异。因此，三因制宜的实质在于随体质制宜。
关键词：内经；体质；三因制宜；理论研究
中图分类号：R221 文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2011）06-0094-02
疾病的发生发展与内外环境的多种因素有关。故防治疾病既强调把握病本，又主张灵活制宜，兼顾内外各种相关因素。即必须因时、因地、因人制宜，简称三因制宜。三因制宜是中医治疗学的重要原则，是中医学整体观念和辨证论治精神在治疗学上的具体体现。《内经》的体质理论阐释了三因制宜的实质在于随体质制宜。
1 因人制宜，辨识体质的个体特征
因人制宜，是根据个体不同的体质特性，制定适宜的预防保健和治疗措施的原则。体质是人独特的个性特征，这种特征受性别、年龄、生活习惯、职业、居处环境等因素的制约，因此在防治疾病、养生保健中必须重视这些因素，采用适合个体特点的措施，考虑由诸多因素共同决定的体质特异性，从而使防治更加贴切而有效。不同体质对不同的治疗手段反应不一。覃保霖［1］根据《灵枢•通天》篇关于阴阳五态人的认识，把受测者划分为五种体质类型，并作了经络感传现象分析，结果发现体质类型与针刺感传之间具有一定的相关性，如太阴之人，相当于经络失感型；少阴之人，相当于经络迟钝型；少阳之人，相当于经络高敏型；太阳之人，相当于经络超敏型。因此，《灵枢•通天》认为“太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩，筋缓而厚皮，不之疾泻，不能移之。”选择疾泻之法，以荡其浊滞，推陈致新，是太阴之人最有效的治疗方法。
不同体质的人，在选取同一治疗手段时，其最佳治疗量也有差异。《灵枢•论痛》有：“胃厚色黑大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒。”这里“毒”泛指各种祛邪却病的药物，指出体壮胃强者能耐受各种药物，凡对证之法用之无妨，而体弱胃虚者不胜峻猛之剂。临床上确定针刺、药物治疗的剂量，是在参考体质因素的前提下制定的。体质状态是临床辨证的基础。许多先天性疾病是由体质直接决定的；同时，体质的特殊性又决定着对某些致病因素的易感性及发病类型的倾向性。因此，体质决定证候特点，辨证就是要求把握特定体质背景对病邪所产生的特定反应。同一疾病在不同体质条件下可以形成不同的证候，即使在同一人体，疾病的发展变化的不同阶段也是体质因素决定的。对于同一疾病，由于体质不同，症状表现不同，治疗方法也不同，这是同病异治。不同的疾病，由于机体反应状态相近，症状表现相似，治疗方法也相同，这是异病同治。
总之，《内经》注重体质的个性特征，强调患者的特殊性，并认为这是决定治疗手段和治疗剂量的内在依据。辨证论治是立足于患者体质认识病情，从而确定施治的方法，因此辨别体质是因人制宜的本质，也是辨证论治的核心。
2 因时制宜，把握体质的动态变化
因时制宜，即根据不同的时间，灵活地制定适宜的预防保健和治疗用药措施的原则。《内经》认为，随着时间的变化，人的体质始终处于动态的变化过程之中，时代的变迁、四季的交替、日月的更迭均会使人的体质发生相应的变化或出现周期性的改变。在养生保健、防治疾病中考虑时气的变化特点，做到毋逆天时，勿失气宜，实际上是强调重视时气对体质施加的影响，其本质上仍是辨质制宜。时代的更迭必然带来自然环境、社会环境、生活条件、饮食习惯、伦理道德、文化取向、行为方式等诸多方面的巨大改变，这种改变会使体质产生潜在的变化，疾病的特征也会随之变异，须随异而制。《素问•移精变气》通过分析往古与今世人类生活诸多因素的变化以及随之而来的体质与疾病变异，提示医者在治疗时应因时代变迁而采取不同措施。现代研究也充分证实了时代――体质――疾病具有内在的统一性。刘宏伟［2］研究了50年代至80年代慢性肾小球疾病的证候变迁和全国主要地区分布情况，结果提示，脾肾阳虚型明显减少，50年代大约为69%，至80年代则降至14%；而阴虚证却明显增多，至80年代达40%左右。从而修正了慢性肾小球疾病以阳虚为主的观念。究其阴虚证增多的原因，主要是由于体质等因素改变所致，结果以滋肾利水方为主治疗该类疾病可以明显提高疗效。
研究分析时代变化对体质的影响，寻求由之产生的疾病、证候类型等方面的变异，对更好地把握疾病的时代特征，提高疗效，无疑具有深远的意义和重大的科研价值。运气的更迁、四时的交替、朔望的变化、日时的移易，使自然界阴阳消长呈现出周期性变化，人体气血的盛衰与之相应，体质必然受到这种周期变化的影响。故《素问•六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”每年的运气情况是防病治病的重要依据。《素问•四气调神大论》专篇讨论了四时之气对体质的制约作用，并提出了与之适应的养生方法。《素问•八正神明论》强调治疗与四时的关系，“四时者，所以分春夏秋冬之气所在，以时调之也。”《素问•六元正纪大论》制定了“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”的防治原则，为后世所宗。何裕民［3］对256例高血压患者进行观察，分组按不同季节投药比较，发现同样方剂，春夏组疗效高于秋冬组，但阴虚阳亢体质者，却在秋冬疗效更好，须因时辨体施治。总之，体质受时间变化的影响，因时制宜的本质也是因人制宜。
3 因地制宜，重视体质的地域差异
因地制宜，即根据不同地域的人群体质特征，制定相应的预防保健和治疗措施的原则。《内经》重视人体体质的地域性差异。由于人们生活在不同的地理环境之中，受地形地貌、水土性质、气候类型、饮食习惯，生活条件等复杂因素的影响，形成了人群不同的体质，因此必须采用不同的防治疾病措施。我国地质、地貌复杂，丘陵山地多于平原，各地温度、湿度、气压均不相同，给予一定区域生活的人体所产生的生理病理影响迥异，治疗方法也当有别。《素问•异法方宜论》详细论述了东西南北中五方之人的生存条件、生活习惯、体质类型，以及惯用的治疗方法。高明的医生，当辨其体质，灵活选用。近来有学者运用流行病学方法就体质与地理环境的关系进行调研，通过对陕西延安、浙江义乌、上海和黑龙江五常县的2269例对象调查，发现人群的体质构成的确与地理环境有明显关系［3］。可以推测，同一历史时期不同医家学术思想的形成与其所处的地理环境、人群共有的体质特征有直接关系，例如寒凉派的刘完素，生于北方，北方人多食膏脂、体质刚劲壮实，且多嗜酒、久而蕴热，故从火热立论，用药多寒凉之品。攻邪派的张子和，也系北方人，他依据北方人体质壮实、饮食厚浊、地气干燥等特点，认为治病重在驱邪，邪去则正安，于是主张用汗、吐、下攻邪。养阴派的朱震亨为南方人，南方人体质多柔弱，且酗酒纵欲，最易损伤肾阴，因此创立“阳常有余，阴常不足”理论，治病多用滋阴降火之法。可以说，《内经》中因地制宜的治疗原则是从体质的环境制约论定观点提出的。随着时代的进步、交通的发达、人员的流动，使地域与体质的关系更加复杂，但因地制宜仍具有实践意义。
4 结语
三因制宜的核心是别其体质而治，即将人置于特定的时空坐标之中，分析制约影响体质的各种因素，在重视体质特异性的前提下，亦不放弃群类体质的趋同性。在强调辨证论治的同时，也不忘群防群治。这一理论在现代医学和未来医学中均具有重要的指导作用。
参考文献：
［1］覃保霖.《灵枢•通天》与经络感传类型［J］.浙江中医杂志，1981,（6）：253.
［2］刘宏伟.慢性原发性肾小球疾病研究新论［N］.中国中医药报，1991-11-04(03).
［3］何裕民.从体质调研结果探讨因时因地制宜治则［J］.中医杂志，1986,（5）：47.
（收稿日期：2011-02-10）
