【www.zhangdahai.com--开题报告】
【摘要】 目的探讨高血压脑出血术后再出血的原因及防治。 方法回顾分析35例患者的临床资料。 结果本组35例患者中,预后良好25例,随访1年,生活均能自理。预后不良10例,重残6例,植物生存1例,放弃治疗1例,死亡2例,1例因再出血量较大致脑疝,致中枢呼吸循环衰竭死亡,1例死于多器官功能衰竭。 结论术后须密切观察,必要时转手术治疗。再出血量较大(>30 ml),占位效应明显,中线移位,病情进行性恶化者,应尽早行二次开颅手术清除血肿。
【关键词】
高血压脑出血; 术后再出血; 临床分析
高血压脑出血是严重危害人类健康的疾病,保守治疗死亡率高达60%~70%,随着外科手术设备及技术的提高,死亡率逐年下降[1]。但术后再出血仍是严重且棘手的问题。我院2005年6月至2009年10月高血压脑出血行小骨窗血肿清除或去骨瓣减压血肿清除术后再出血35例,现总结报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组35例,其中男25例,女10例,年龄50~80岁。均有明确的高血压病史,GCS评分3~5分15例,5~8分18例,>8分2例。一侧瞳孔散大30例,双侧瞳孔散大5例。�
1.2 临床表现 再出血临床表现清醒患者头痛加重,出现呕吐;术后清醒患者意识加重或再发昏迷;减压窗张力增高;偏瘫情况加重;一侧瞳孔散大等。�
1.3 头颅CT扫描 35例再出血均经CT扫描确诊,再出血均位于原发部位:基底节28例,丘脑出血3例,脑叶出血3例,小脑1例。其中32例术前CT表现血肿边界不规整,血肿与脑组织呈混杂状态的高密度。合并破入脑室系统19例。4例出血量小于30 ml无脑疝,经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗,尿激酶1~2万U/次,夹闭4 h后开放,12 h后可重复一次,3~5次即可。�
1.4 方法 采用直切口小骨窗血肿清除29例和去骨瓣减压血肿清除6例。术后再出血时间:术后6 h以内出血者20例,6~24 h14例,1 d以上者1例。出血量30~120 ml。32例再次手术均行去骨瓣减压血肿清除术,出血破入脑室系统病例同时行脑室外引流。3例放弃治疗。�
2 结果
本组35例中,预后良好率25例,随访1年,生活均能自理。预后不良10例,重残6例,植物生存1例,放弃治疗1例,死亡2例,1例因再出血量较大致脑疝,致中枢呼吸循环衰竭死亡,1例死于多器官功能衰竭。�
3 讨论�
3.1 再出血的原因 高血压脑出血术后并发再出血是最严重最常见的并发症之一,引起再出血的原因有下列几方面:凝血机制障碍:脑组织是含促凝血因子最高的组织,当脑出血后,脑组织破坏,释放这种因子入血液循环,启动凝血和纤溶作用,引起局部消耗性凝血障碍,造成出血现象[2];长期高血压,血管玻璃样变性,术中止血困难,术后血压波动时易使血管再次破裂出血;高血压脑出血一般均为细小血管或微型、粟粒样动脉瘤出血,血肿清除后,血肿腔内压力下降,易引起减压后血肿腔周围组织过度灌注水肿,造成脑组织缺血缺氧软化坏死,微动脉瘤缺少原有正常结构的支持,使其内外压力失衡,增加了再出血的危险性。出血的制止也依赖于良好的血管弹性。高血压脑出血以老年人为多,其血管弹性和凝血机制较差,血肿腔及手术创道很容易再出血;发病6 h内进行手术,血肿腔减压后发生再出血的可能性较大,而在发病后6 h后进行手术,其安全系数增高;手术操作粗糙,吸引管吸力过大及吸引管过粗,使血肿周围脑组织损伤出血;手术时血肿清除过于干净,致使附着于破裂血管处的凝血块脱落致再次出血;基础疾病及不良嗜好增加了再出血的危险性,关颅时血压偏低,也可能掩盖可能的出血点[3]。�
3.2 预防措施 手术操作要轻柔,应尽量避免损伤血肿周围重要的血管和神经结构;术中尽量清除血肿,但不必太刻意将血肿全部清除;充分暴露血肿腔,保证良好的深部照明,视野清晰,直视下操作,吸力不宜过大,只在血肿腔内操作,吸血肿不吸血肿壁[4]。对粘连较紧的小血块应予以保留,不能强行吸除。距离大脑皮质切口较远、位置深在的血肿切勿盲目掏吸,生理盐水冲洗,借助脑波动使血肿推移到视野内再清除,以免加重脑组织及脑血管损伤,以及造成新的出血;对于顽固性高血压可使用微量泵控制输注硝酸甘油或硝普钠,保证平稳降压,以防血压波动太大,造成再出血及血压下降过快过低,导致脑灌注不足。关颅时切忌麻醉过浅,以免疼痛刺激导致血压升高或气管插管刺激致患者躁动使血压升高;术后患者应入ICU 病房加强监护,保持头高位20°~30°以利静脉回流。避免头部过频搬动,保持呼吸道通畅,防止呛咳、呕吐,保持通畅大便;加强术后监测,防止再出血。
总之,术后须密切观察,必要时转手术治疗。再出血量较大(>30 ml),占位效应明显,中线移位,病情进行性恶化者,应尽早行二次开颅手术清除血肿。
参 考 文 献 �
[1]刘承基.脑血管外科学.江苏科学技术出版社,2002:307�335.�
[2] Telleria Diaz A.Surgical treatment of hypertensive spontaneousintracerebral hemorrhage:behavior yet to be defined.Rev Neurol,1998,27(155):162.�
[3] 付长留.高血压脑出血术后再出血临床分析.中国临床神经外科杂志,2001,6(4):249.�
[4] 刘承基.脑血管外科学.江苏科学技术出版社,2000:333. �
�
