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杨先兵 耿丽环
案例A：
刘某某，男，69岁，2018年6月25日于小区散步时被奔跑的大型犬撞倒致左胫腓骨远端粉碎性骨折，因患严重手术禁忌症，临床予左下肢石膏外固定持续制动、促进骨质形成保守治疗。鉴定时检查：刘某某扶双拐行走；
左小腿下段稍向外侧成角畸形；
左踝关节活动度为背屈10°（对侧20°），跖屈10°（对侧30°），经均分法计算左踝关节功能丧失达50%以上；
左小腿肌力及肌张力可。X光片（详见图1）示左胫骨下段陈旧性骨折伴嵌顿短缩（14mm）及成角（10°）畸形愈合。
图1 左胫骨下段陈旧性骨折伴嵌顿短缩及成角畸形愈合
鉴定意见：左踝关节功能丧失50%以上构成十级伤残；
左胫骨下段粉碎性骨折遗留嵌顿短缩及成角畸形愈合构成十级伤残。
案例B：
吕某某，男，48岁，2016年11月16日于某化工公司高空作业切割钢管时不慎被掉下的烧红钢管烫伤双下肢，临床急诊行烧伤清创换药后，于28日至2017年5月17日期间多次行“左下肢清创扩创探查术、植皮术、VSD负压吸引术及左胫骨钻孔术”，术中记载左胫骨钻孔时去除骨质至骨松质。出院诊断：双下肢热钢管烫伤5%（1%浅Ⅱ°，1%深Ⅱ°，3%Ⅲ°）伴感染。鉴定时检查：吕某某扶双拐行走；
左小腿中下段遗留瘢痕，瘢痕处皮下软组织缺如；
左小腿肌肉萎缩；
左踝关节强直固定于功能位，主、被动活动不能。X光片（详见图2）示：左胫骨中下段骨质缺失（约占胫骨干长度1/4）深达骨松质。
图2 左胫骨中下段骨质缺失（约占胫骨干长度1/4）深达骨松质
鉴定意见：左踝关节强直于功能位构成九级伤残；
左胫骨中下段骨质缺损致左下肢运动和承重功能下降构成十级伤残。
案例C：
吴某某，男，51岁，2018年9月17日因车祸致左胫腓骨开放性粉碎性骨折，经临床行“左胫腓骨骨折复位支架外固定术+左小腿皮肤裂伤清创缝合术+VSD安置术”后出院。诊断：左胫腓骨开放性粉碎性骨折；
左胫前皮肤缺损。2019年10月17日经某医科大学鉴定中心根据附则6.1条及附录A.9比照5.9.6.10条评定九级伤残。因对鉴定意见存在争议，当地法院委托重新鉴定。鉴定检查时：吴某某坐轮椅由家属推入检查室，自述可自行站立并短距离行走；
左胫前遗留瘢痕；
双小腿等长；
左下肢肌力及肌张力可。X光片（详见图3）示左胫腓骨下段陈旧性骨折伴胫骨断端错位（约1/2）畸形愈合。
图3 左胫腓骨下段陈旧性骨折伴胫骨断端错位（约1/2）畸形愈合
鉴定意见：左胫骨下段粉碎性骨折遗留约1/2错位畸形愈合致运动和承重功能下降构成十级伤残。
案例D：
胡某某，男，54岁，2017年12月31日因车祸致左胫腓骨下段开放性粉碎性骨折，临床予行“左胫腓骨开放性粉碎性骨折清创探查+支架外固定术”；
术中见左胫腓骨呈多段粉碎性骨折，大量游离碎骨块，骨折端大量骨质缺损；
术后予对症支持治疗，病情稳定后出院。2019年10月23日再次入院行“左胫腓骨外固定支架取出术”，术中见左胫骨陈旧性骨折处炎性增生较重，予梭形切除。诊断：左胫骨陈旧性骨折；
左踝关节创伤性关节炎。鉴定检查时，被鉴定人扶双拐行走，左下肢见护具保护，左小腿遗留瘢痕，双小腿等长；
左踝关节呈跖屈35°位固定，被动活动可跖屈至45°，背屈不能，右侧踝关节活动度：背屈30°，跖屈50°。X光片示左胫骨下段陈旧性骨折伴大块骨质缺损（详见图4）。
图4 左胫骨下段陈旧性骨折伴大块骨质缺损
鉴定意见：左踝关节限制于非功能位构成八级伤残；
左胫骨下段粉碎性骨折遗留大块骨质缺损致下肢运动和承重功能下降构成十级伤残。
案例E：
代某，男，22岁，2016年5月2日因车祸致右胫腓骨开放性粉碎性骨折，临床先后行“右小腿扩创缝合+异物清除+肌腱血管探查吻合+右小腿创面扩创+右小腿创面扩创游离左旋股外侧动脉斜穿支分叶皮瓣转移修复+植皮术、右小腿骨髓炎病灶清除+外固定支架安置+胫骨截骨延长术”，术后予对症处理。2019年4月22日再次入院行“右小腿畸形矫正+胫骨截骨+克氏针内固定+支架外固定术”治疗。诊断：右胫腓骨开放性骨折；
右小腿肌肉损伤伴皮肤缺损；
右小腿骨髓炎；
右小腿纵向骨搬移术后。鉴定时检查，代某右下肢稍跛行，右大腿及右小腿皮肤遗留片状瘢痕，右小腿软组织畸形愈合，粗侧双小腿等长，右踝关节呈跖屈30°固定，主、被动活动不能。X光片示右胫骨中段陈旧性骨折截骨延长术后，断端对位对线可（详见图5）。
图5 右胫骨中段陈旧性骨折截骨延长术后，断端对位对线可
鉴定意见：右踝关节强直固定于非功能位构成八级伤残。
（一）下肢承重骨组成、结构特点及功能
人体骨分为中轴骨和附肢骨，中轴骨包括躯干骨和颅骨，附肢骨包括上肢骨和下肢骨，下肢骨由与躯干相连接的肢带骨和游离的自由肢骨组成，下肢带骨由髂骨、耻骨及坐骨构成的髋骨组成，自由下肢骨由股骨、髌骨、胫骨、腓骨及足骨组成，其中股骨、胫骨为下肢主要承重骨。人体下肢的主要功能是支持体重和运动，以及维持身体的直立姿势。由于人体直立，下肢承重骨的形态结构为适应功能需要而变得更粗大强壮，内部的骨小梁构造也呈现出特殊的重力线排列模式。成年人因合适的骨骼有机质和无机质比例，使得骨骼具有较大的硬度和一定的弹性，随着年龄的增加，无机质比例增大，骨组织总量减少，骨质呈多孔性，骨脆性增大，易发生骨折[1］。
（二）现行关于下肢承重骨损伤的伤残评定标准
我国现行的伤残评定标准主要有《人体损伤致残程度分级》（以下简作《分级标准》）、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简作《工伤标准》）、《人身保险伤残评定标准》（以下简作《保险标准》）。《工伤标准》是与《工伤保险条例》相配套的医学鉴定标准，它充分反映了《工伤保险条例》保护职工利益的宗旨，表现为门槛低，级别评定较高，适用于职工工伤事故或当事双方认同以工伤事故理赔的人身损害鉴定。《保险标准》是保险行业标准，表现为门槛高，低级别条款缺如，适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中由于意外伤害因素引起的人身损害鉴定。《分级标准》是在最高人民法院组织起草的《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》[以下简作《人损标准（试行）》]基础上经广泛征求意见建议、反复论证、修改完善后由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的标准，该标准借鉴吸纳了国内外先进的伤残标准、残疾情形覆盖全面、残疾程度划分合理，与国际权威的伤残评定论著《永久残损评定指南》在内容上具有很好的相关性，既符合我国伤残评定实践，也与国际标准的理念相符[2］。《分级标准》适用于除职工工伤及涉及保险人身损害以外所有的人身损害伤残等级鉴定，是我国现有人身损害赔偿法律实务中最主要的鉴定标准，也是本文所有案例的适用标准。
下肢承重骨（特指股骨、胫骨）骨干骨折是人身损害鉴定中常见损伤类型之一，骨干骨折本身不累及关节，经过临床治疗后，愈后较好，一般不会遗留畸形愈合，但在一些比较严重的骨干粉碎性骨折案例，难免会遗留不同程度的畸形愈合。由于各标准适用范围不同，下肢承重骨干骨折的伤残评定在不同标准中条款设置上有显著差别：《工伤标准》出于特殊性的保护职工利益，骨干骨折及骨折固定术就可达伤残级别，更高级别的伤残需骨折并发骨髓炎、短缩、成角畸形伴短缩、肢体缺失；
《保险标准》由于其特殊的商业保险配套属性，遗留踝关节以上肢体缺失才构成伤残；
《分级标准》由于其普适性，主要涉及肢体缺失、肢体短缩达2cm及并发骨髓炎。但与前两个标准不同的是，对于《分级标准》条款未列入的特殊残情，可以运用“比照原则”进行伤残评定，所谓“比照原则”是指当遇到标准条款未列入残情且其符合标准附录A致残程度等级划分依据时，可根据相应的残疾程度划分依据比照最相似等级条款确定其致残程度等级，但应用“比照原则”时要求残情大致相仿、残情基本相当[3］。
损伤残疾是指各种因素造成的人体组织器官结构破坏或/和功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或丧失。无论哪一种伤残鉴定标准，其本质都是评价人体功能障碍程度的技术性标准，区别在于根据标准制定目的与适用范围不同，条款设置上各有侧重，但最终都是围绕器官结构破坏或/和功能障碍两个点展开条款设置的，组织器官结构破坏分为缺失或部分缺失、畸形或形态异常；
功能障碍分为功能降低、功能丧失及功能紊乱。组织器官结构破坏与功能障碍可单独存在，也可同时存在。《分级标准》适用指南对四肢长骨骨折畸形愈合定义为骨折愈合的位置未达临床功能复位要求，存在成角、旋转或者重叠畸形；
临床功能复位标准对成角角度、短缩移位程度及对位程度分别作了具体要求[4］。《分级标准》在下肢承重骨干骨折损伤致残条款上仅仅体现为肢体短缩2cm以上，而下肢承重骨的主要功能是负重和运动，下肢承重骨干的成角愈合影响负重力线及膝、踝关节功能[5]。下肢承重骨干骨折的畸形愈合不仅仅只有短缩，还存在旋转、错位以及骨质缺损。笔者认为，在现有医疗条件下，下肢承重骨干骨折畸形愈合的情况少，但时有所见。当客观检查有足够的依据证明下肢承重骨畸形愈合影响下肢为承重及运动功能时，可严格依据“比照原则”评定十级伤残。理由如下：
其一，下肢承重骨（特指股骨、胫骨）为了适应其承重和运动功能，外观形态上变得粗大强壮，内部骨小梁构造也呈现出特殊的重力线排列模式，虽然承重功能及其改变目前无客观量化指标衡量，但当下肢承重骨遭遇严重粉碎骨折遗留显著的骨质缺损、成角、旋转、重叠、错位愈合时，确确实实是会影响其承重及运动功能，尤其是随着年龄的增长，骨骼有机质无机质比例的改变导致骨脆性增加，同等条件下较正常同龄人骨折受伤的风险增大及运动功能的下降程度大。
其二，《分级标准》是在最高人民法院起草的《人损标准（试行）》的基础上经反复论证、修改完善后形成的，在《人损标准（试行）》标准中七至十级条款中均有股骨干、胫骨干骨折遗留旋转或成角畸形条款，《工伤标准》中有下肢成角畸形伴短缩的条款，部分省级（如江西、湖北、湖南、广东、四川、宁夏）司法鉴定协会出台的法医临床指引也设置了股骨干、胫骨干骨折成角或旋转畸形愈合的比照条款，说明在下肢承重骨干骨折遗留成角或旋转畸形愈合属于《分级标准》未列入的特殊残情上，一定范围内法医临床专家是有共识并认可的。
其三，根据《分级标准》适用指南应用说明，每一级致残程度等级划分依据的五项条款中至少符合一项即可划入该致残程度等级的范畴[6］。而当下肢承重骨严重损伤遗留骨质缺损、成角、旋转、重叠、错位愈合之中显著单项或明显两项以上时，至少是符合十级残疾的划分依据。
其四，无论是哪一种标准，鉴定原则、鉴定依据如何不同，其在同一类型损伤上的伤残程度上来看，整体丧失功能程度上都是由轻到重的，虽然下肢承重骨的承重力线改变和承重功能下降程度无具体量化标准，但可以《分级标准》中下肢承重骨损伤相似情况作为参考，因下肢承重骨干骨折遗留成角、错位、骨质缺损等与短缩均属于畸形愈合范畴，而一般下肢承重骨干严重骨折中多伴随严重的软组织损伤，经清创、长期内固定治疗，遗留踝关节功能丧失达50%的情形不少见，为避免同一条款的重复引用，可比照《分级标准》5.10.6.10条（双下肢长度相差2cm以上）评定十级伤残。
其五，远超出临床功能复位标准的畸形愈合具有临床手术指征，在现有医疗技术条件干预下，无论是手术内固定还是石膏外固定，下肢承重骨干骨折畸形愈合对承重和运动功能的影响必定小于下肢承重骨干骨折遗留骨不连接，即下肢承重骨干骨折畸形愈合运用“比照原则”评定伤残程度的上限是十级。鉴定实务中亦可见存在下肢承重骨中段骨折畸形愈合评定伤残等级的文献报道[7］。本文中案例A～E鉴定意见最终也被法院、保险公司及被鉴定人三方所认可、采纳。
（三）案例回顾分析及总结
本文案例A～E中除案例B为特殊损伤外，其余四例原发性损伤均很严重，为开放性粉碎性骨折，伴严重软组织损伤、污染，甚至有骨质缺损，损伤愈合结局不同，案例A中左胫骨干粉碎性骨折后遗留错位、短缩（未达2cm）及成角畸形愈合；
案例B中左胫骨因临床治疗需要去除胫骨骨质遗留约1/4胫骨长度的深达骨松质的胫骨干骨质缺损；
案例C中左胫骨骨折遗留显著畸形愈合，断端错位约1/2；
案例D中左胫骨粉碎性骨折遗留显著的大块状骨质缺损；
案例E中虽然左胫骨骨折并发骨髓炎及骨折不愈合、畸形，但经截骨治疗后胫骨愈合良好，对位对线可。上述案例A～E中损伤结局均不在《分级标准》下肢骨干损伤的专有条款之内，案例E虽然原发性损伤及并发症严重，但经过临床治疗愈合较好，胫骨无畸形愈合，故不予评定伤残；
案例A～D下肢承重骨干骨折遗留不同程度的多项明显畸形愈合或单项显著畸形愈合情形，符合十级残疾的划分依据，故均根据《分级标准》附则6.1及附录A.10，比照5.10.6.10条评定为十级伤残。
伤残程度鉴定即是按照相应标准对原发性损伤及与其存在因果关系的并发症、后遗症进行伤残程度评定，这其中涉及三个要点，即原发性损伤、并发症、后遗症，下肢承重骨干骨折作为常见损伤，《分级标准》中无相关原发性损伤专有条款，因此单纯承重骨干骨折原发性损伤不属于条款之外的特殊残情，“比照原则”在下肢承重骨骨折的应用上只涉及并发症和后遗症两点，但在实际法医临床鉴定中，不乏见到以原发性损伤双侧胫骨干骨折或同侧股骨干胫骨干骨折应用“比照原则”评定伤残的案例，存在随意扩大理解运用“比照原则”定级的情况，这些本身不符合标准附录及比照原则。《分级标准》未将下肢承重骨干骨折遗留畸形愈合（短缩2cm以上除外）列入专有条款，笔者认为，承重骨干骨折成角、短缩、错位组合条款多，且在现有医疗技术条件下，承重骨干骨折畸形愈合的情况少，但亦有所见，当遇到这类鉴定时，在现有专列条款之外，运用“比照原则”应注意以下几点：第一，以损伤后损伤结局作为评定依据，无论原发性损伤多么严重，切不可以原发性损伤作为评定要点；
第二，结合临床骨折功能复位标准，以客观检查影像资料作为判定影响下肢运动和承重功能下降的依据，跛行步态只能是参考指标，因运动和承重功能影响程度目前无具体量化指标，可以承重骨干骨折遗留显著单项或明显两项以上的成角、旋转、错位、骨质缺损畸形愈合作为判定依据；
第三，在现有医疗技术条件下，下肢承重骨干骨折遗留畸形愈合对运动和承重功能的影响小于骨折后骨不连接，故下肢承重骨干骨折畸形愈合影响运动和承重功能的伤残程度以最高评定十级为宜。
