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[摘要] 目的 探讨自体骨移植修复重建下颌骨缺损的方法与效果。方法 回顾性分析37例自体骨移植修复下颌骨缺损修复与重建患者的临床资料，其中游离肋骨l8例，游离髂骨15例，吻合血管的腓骨瓣4例，分析术后近远期修复效果。结果游离肋骨、游离髂骨、吻合血管的腓骨瓣的移植成功率分别达88.89%、93.33%、100.00%。随访1～5年，患者对外形较满意，其中16例进行了活动义齿修复，8例延期牙种植体修复恢复，咀嚼功能良好。结论 游离髂骨及肋骨移植修复下颌骨缺损手术操作简单，但有不同程度的吸收现象。吻合血管骨移植修复效果较好，但技术要求较高。在选择修复方法时，应综合考虑制定个体化的修复重建方案，力争达到最佳的修复效果。
[关键词]下颌骨缺损；骨移植；修复；牙种植体
[中图分类号]R782.05 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）27-15-02
Repair andReconstruction of Mandibular Defects by Autologous Bone Graft
GAO Keyang
Hangzhou Stomatological Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310002, China
[Abstract] Objective To explore the measure and effect of repairing and reconstructing mandibular defects by autologous bone graft.Methods Retrospectively analyzing 37 case’s clinical data that were repaired or reconstructed for mandibular defects by autologous bone graft, including 18 cases of free rib, 15 cases of free iliac bone, 4 cases of vascularized fibula flap, then analyzing postoperative effect of recent and long-term. Results Transplant success rates of free ribs, free iliac bone and vascular anastomosis fibular flap were 88.89%, 93.33% and 100% respectively. Followed up for 1 to 5 years, patients were satisfactory wtih appearance. Among them, 16 cases were repaired by movable false tooth, and 8 cases were repaired by delayed dental implants, and their masticatory function were good. Conclusion The surgery of repairing mandibular defects by free ribs and free iliac bone have the advantages of simple operation, but have some absorption phenomenon. Vascularized bone grafting for repairing has good effect,but requires higher technics. So on selecting repair measure, we should formulate individualized rehabilitation program after comprehensive consider to achieve the best results.
[Key words] Mandibular defects；Bone transplant；Repair；Dental implants
下颌骨缺损在临床上较常见，多为肿瘤切除术后所致，少数由外伤等原因导致，导致颜面畸形及咀嚼、吞咽等功能障碍[1]。下颌骨缺损的修复旨在重建下颌骨的完整性，恢复下颌的功能和面部外形，并为以后的牙列修复或牙种植创造条件。目前，修复下颌骨缺损的方法有多种，如非生物代用品植入、同种异体骨、异种骨、病变下颌骨切除冷冻和煮沸再植，自体骨移植等[2]。但是在修复方法的选择上，应做到因人而异、因病制宜，才能达到最佳的修复效果[3]。近年来，笔者应用自体骨移植修复下颌骨缺损37例，取得了良好的手术效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2005年1月～2010年12月我科自体骨移植修复下颌骨缺损患者37例，其中男18例、女19例，年龄3～62岁，平均（32.7±12.5）岁。下颌骨体部缺损18例、半侧下颌骨缺损10例、颏部缺损5例、下颌升支缺损4例。下颌骨缺损原因有良性肿瘤术后损缺26例，其中造釉细胞瘤12例、角化囊肿8例、颌骨黏液瘤6例；恶性肿瘤术后缺损11例，其中牙龈癌8例、下颌骨骨肉瘤3例。
1.2手术方法
1.2.1 切除病灶全麻下根据下颌骨病变性质及范围切除病灶。常规取颌下切口，视切除范围向前后延伸，分离下颌骨颊、舌侧软组织，线锯截骨。
1.2.2 植骨床准备切除病变颌骨后，彻底冲洗创面。修整骨断端，使其圆钝并呈斜面。严密缝合口腔侧创口，再次冲洗。二期植骨者应尽量切除瘢痕组织，咬除骨断端硬化组织，使其成新鲜创面。
1.2.3 自体骨制备与植入根据下颌骨缺损范围切取髂骨、肋骨或带血管的腓骨瓣。植骨前暂时行颌间固定，恢复咬合关系。按所需形状制备移植骨块，并植入骨缺损处。带血管的腓骨瓣，按常规吻合血管，用微型钛板或重建钛板内固定。包绕植骨块行包围圈式缝合，封闭软组织死腔，放置引流条或负压引流。
1.2.4 术后处理患者清醒后行颌间固定，鼻饲流食，加强口腔清洁护理。吻合血管腓骨瓣的患者应注意头部制动及避免局部受压。根据咬合关系情况，颌间定扎2～4周。
2 结果
2.1 缺损修复材料及移植效果
37例患者下颌骨缺损修复材料及移植效果、重建后下颌骨情况分别如表1、表2所示，术后游离肋骨、游离髂骨各有1例创口二期愈合，其余及吻合血管的腓骨瓣的创口均一期愈合。
表137例患者下颌骨缺损修复材料及移植效果
缺损修复材料n 失败例数 成功例数 成功率（%）
游离肋骨 182 16 88.89
游离髂骨 151 14 93.33
吻合血管的腓骨瓣4 0 4 100.00
表237例患者下颌骨缺损修复重建后下颌骨情况（χ±s，mm）
缺损修复材料 n 残余下颌骨 新建下颌骨
高度 距牙合平面 高度 距牙合平面
游离肋骨 18 42.0±2.3 9.8±1.3 35.6±3.2 10.3±1.6
游离髂骨 15 41.5±2.5 10.2±1.6 33.9±2.9 11.1±1.9
吻合血管的腓骨瓣 4 41.8±2.2 10.0±1.4 30.2±2.4 9.8±1.5
2.2随访结果
随访1～5年，术后患者面部畸形不明显，对外形较为满意。16例患者进行了活动义齿修复，8例患者延期牙种植体修复恢复，咀嚼功能良好。随访时均摄CT或全景片检查；游离移植髂骨和肋骨均有不同程度吸收现象，尤其肋骨移植较为明显，而带血管的4例腓骨复合组织瓣修复者则未见骨吸收现象。
3讨论
截至目前，在下颌骨缺损的修复方法中，自体骨移植应用最为广泛。移植骨常游离自体髂骨、肋骨、腓骨复合组织瓣等。自体髂骨、肋骨游离移植具有如下优点[4]：①骨源充足，取材方便，无排斥反应；②操作相对简便，不需特殊设备，术后护理简单，可在基层医院开展；③髂骨体积较大，有一定的自然弯曲度和厚度，骨松质丰富，可满意恢复下颌骨体部、角部形态。肋骨有一定长度，易塑形，可修复升支及髁突，尤其是肋软骨充作髁突。对半侧下颌骨完全缺失病例可用髂骨、肋骨联合移植，髂骨修复颏体部，肋骨修复升支和髁突。其缺点是移植骨吸收明显，尤其是肋骨，其骨松质较少，更易发生部分甚至完全吸收；抗感染能力较差，对植骨床条件要求较高；肋骨自身高度和宽度有限，修复颏体部不能有效恢复牙槽嵴高度，大部分病例后期安装义齿困难。本研究中，术后游离肋骨、游离髂骨的移植成功率分别为88.89%、93.33%，其中游离肋骨组中有2例因局部感染，最终导致移植骨坏死取出。
自1989年Hidalgo首次报道应用腓骨肌瓣修复下颌骨缺损以来，大量的基础与临床研究证实，在修复下颌骨的功能和外形等方面，腓骨肌复合瓣是一种安全有效的组织瓣[5]。血管化腓骨移植重建下颌骨，由于腓骨骨肌皮瓣具有供骨长度足够、可根据下颌骨缺损的部位和形态进行塑形、组织量适中、术后受区外形较好、皮岛在修复软组织缺损外形好等优点。因此，腓骨骨肌皮瓣是目前修复下颌骨大型复合组织缺损的最佳选择，在超过半侧下颌骨缺损及全下颌骨缺损的修复中具有明显的优势[6]。腓骨最大的缺点是重建后下颌骨高度不足，移植骨难以达到正常牙槽嵴高度。有人应用折叠腓骨修复下颌骨缺损以克服其高度的不足[7]。这种吻合血管的骨移植，一般均可获得充足的血液供应，在愈合过程中，不需依赖受植床的成骨细胞爬行替代，移植骨中大量成骨细胞也不需经过被吸收过程，在吻合血管后移植骨块与受植区即可与骨折一样完成受植床的愈合。本研究中，4例吻合血管的腓骨瓣经移植修复成功率达到100%，随访1～5年未见骨吸收现象。
在下颌骨缺损的修复重建过程中，植骨床的准备十分重要，植骨床必须有良好的血供，植骨部位必须有足够的软组织覆盖。勉强拉拢缝合后，则创口易于裂开和并发感染。本研究中移植失败的3例及创口二期愈合的病例中，均为口腔侧创口裂开感染所致。术中，笔者对口腔黏膜均行间断加褥式双重缝合，黏膜下细肠线加强缝合二层，严密封闭软组织死腔，尤其要注意消除颌骨断端与移植骨之间的三角形间隙，使软组织与移植骨紧密接触。为便于后期牙列修复，可在前庭沟底部低于移植骨顶端一定高度的黏膜下层，围绕植骨块以包围圈式缝合，使缝合后的前庭沟黏膜，形成一定高度牙槽嵴。移植骨的可靠固定与植骨成功有密切关系，本研究中骨接合处以钛板行坚固内固定，术后辅以颌间固定，增强了移植骨的稳固性。综上所述，可见在修复方法的选择上，均应根据患者下颌骨缺损的情况，综合考虑不同修复方法的优缺点，制定个体化的修复重建方案，力争达到最佳的修复效果。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-07-28）
