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摘要：针对目前中医药治疗类风湿性关节炎(RA)的现状，提出RA中医诊治的思路：从中医病因病机的特点以及辨治与结合现代检查，并且要充分利用现代研究成果来发挥中医药整体治疗的优势，提出存在的不足与展望。
关键词：类风湿关节炎；中医药；防治思路
中图分类号：R255.6 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2011)01-0007-03
类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病，主要病理变化为关节滑膜细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀。滑膜反复炎症，最终导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。它具有复发性、难治性的特点，病因不明，致残率高，其起病1年内致残率高达20％，10年内可达到60％，主要表现为关节疼痛、肿胀，晚期关节强直，是目前威胁人类健康和生活质量的疾病之一，按临床表现属于中医“痹证”、“历节风”、“顽痹”、“旭痹”等范畴，目前尚无根治之法。由于中医辨证论治的个体化治疗特色及中药毒副作用小等优点，其中医药治疗渐显重要。本文根据临床，并结合中医药的特点，探讨类风湿性关节炎中医药防治的思路。
1、病因病机特点
本虚标实，寒热错杂，痰瘀痹阻为RA主要病机特点。《素问・痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”指的是一般痹证的病机，由于先天禀赋不足或后天失养，卫外功能减退，风寒湿邪侵入人体，气血凝滞，痹阻脉络，使关节筋脉失于濡养而出现一系列关节症状。而RA的病机有其特殊性，因患者不慎外感风、寒、湿、热等邪发病，在活动期由于之邪痹阻经络关节，气血运行不畅，免疫反应性炎症突出，表现为“邪实重”，关节疼痛明显，发红肿胀、扪之灼热、明显晨僵、屈伸不利，并伴全身症状，随着疾病由活动期向缓解期过渡，“久病必瘀”、“久病人络”，虚实互见、寒热错杂的病机逐渐显露，在病邪反复作用下产生痰浊、瘀血等病理产物，闭阻经络，深入脏腑，伤及气血阴阳，出现正气亏虚，病情缠绵，难以控制。随着病程的发展，痰瘀痹阻贯穿始终，故痰瘀是RA的病理产物，又是其内生的致病因素，使病情迁延难愈。患者常有肌肉关节固定疼痛，挤按、遇冷或夜间疼痛明显，肿痛关节处皮肤色素沉着，局部有血管怒张或皮肤青紫。病久者多“两目黯黑，肌肤甲错”，唇黯青紫，舌质黯有瘀斑或瘀点，脉细涩；妇女可见经行不畅，经色紫黯夹有瘀血块。尽管病程不同，病机也不尽相同，其治法也有所差异，但活血通络祛瘀应贯穿治疗始终。临证应根据患者体质，病位、病情轻重不同，适当选用红花、桃仁、丹皮、丹参、鸡血藤、赤芍、姜黄、泽兰、地龙、乌梢蛇、土鳖虫、蜈蚣虫类钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛等活血化瘀通络之品，同时注意把握祛邪与扶正，清热与温经，可酌选黄芪、防己、桂枝、白芍、细辛、川芎等益气养血温经药。
2、辨证论治结合现代检查
尽管RA的中医诊断有一定的标准，但要提高疗效，还应引入现代检查。四诊虽是中医临床收集资料、为辨证论治提供依据的有效手段，但医生的直观感觉尚显粗糙，充分利用现代各种先进检测手段能有效延伸医生诊断的水平。某些急性期反应物，如血小板、C反应蛋白、血沉的升降有助于判断疾病处于活动期还是缓解期。有学者研究发现RA湿热痹阻型抗瓜氨酸合成蛋白抗体(CPA)阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型；湿热痹阻型抗核周因子(APF)阳性率高于瘀血痹阻型；肿瘤坏死因子―a(TNF-a)检测结果比较，寒湿痹阻型高于肝肾阴虚型和瘀血痹阻型，故CPA和APF可作为辨证分型的客观指标，TNF-a可作为活动期或进展期的参考指标。针对RA病机规律，有时对某些关节症状不太重，但上述指标增高的患者，辨治中适当加用清热利湿、调补肝肾药确有疗效。血生化检测可有助于判断是否存在贫血、低蛋白血症和其他疾病。RA久病者可存在低蛋白血症而出现下肢浮肿，尤其于午后、久立后更加明显，此时单纯用利水化湿药很难奏效，适当补充血浆白蛋白再行利水湿之法往往可以消肿；合并贫血者予输新鲜全血或血浆有助于RA病情的改善，此治法也符合中医扶正之法。骨质疏松或骨侵蚀是美国风湿病学会(ARA)诊断标准中的条件之一，很多RA患者虽然早期并没有出现骨质疏松或骨侵蚀，仅表现为软组织的肿胀，但是一旦出现了骨质损坏，要想有效逆转病情就十分困难。有资料显示MRI对发现RA患者的早期关节破坏很有帮助。对有条件的RA可疑或确诊患者，应尽可能地作MRI检查。
3、充分利用现代研究的成果
RA的病因和病理过程至今不明，近年来全世界相关学者对此做了巨大的努力，对RA发病的研究已深入到分子水平。多数学者认为RA的启动是通过抗原或自身抗原与CD+4淋巴细胞结合，两者相互作用而激活了淋巴细胞，活化的淋巴细胞刺激单核／巨噬细胞释放单核因子，特别是白细胞介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNFa)。这些单核因子是主要的前炎症细胞因子，对关节实质细胞和内皮细胞具有广泛的作用，对形成RA炎症、粘附、新生血管增生和骨质减少起着重要的作用。IL-1能诱导一系列全身的炎症反应，引起发热、诱发消瘦、合成急性期蛋白、还可对软骨和骨基质代谢产生作用、参与新生血管生成，增加滑膜细胞和内皮细胞表达粘附分子，促进白细胞进入滑膜，它是最强的骨吸收剂，在RA局部骨质减少中起着重要的作用。RA患者滑膜细胞和滑膜液中已检测到大量的IL-1。TNFa具有许多与IL-1相同的炎症作用，能上调滑膜细胞和内皮细胞基因表达，可促进新生血管生成，也能促进骨质疏松。RA患者血液和滑膜液中也存在大量TNFa，滑膜组织中巨噬细胞和内皮细胞能表达抗原性TNFa，血清和滑液中TNFa水平与临床RA病情相关。根据检测及中药药理研究有针对性地选取中药，可以提高疗效。如丹参、川芎、当归、葛根、黄芪、栀子、桂枝、芍药、知母、麻黄、白术、防风、川乌、水牛角、乳香、没药、马钱子、蜈蚣等药除降低关节周围软组织及关节液中的IL-1β、TNF-a的含量和PGE：含量外，还明显抑制血清中NO水平、改善SOD活性。白芍总苷(TGP)有下调滑膜成纤维细胞的增殖，抑制急、慢性和免疫性炎症作用。甘草次酸钠能影响皮下肉芽囊肿性炎症的渗出期及增生期，其抗炎强度弱于或接近于泼尼松。细辛可降低炎性渗出液中组胺含量，能直接对抗组胺及PGE2引起的大鼠足垫肿胀，对大鼠胸腔注射角叉菜胶引起的白细胞游走、对大鼠棉球肉芽肿均有抑制作用，对人工致热源引起的发热有解热作用和镇痛作用。桂枝对热致痛小鼠可明显延长其痛阈时间、显著拮抗醋酸所致疼痛的作用。黄芪在体外对正常人及大鼠的血小板聚集 和促解聚均有明显的双向作用。
这些研究皆可作为治疗RA的理论基础，在临床分型基础上按中药药性适当选取运用，可有效提高疗效。
4、发挥中医药整体治疗的优势
中医讲究整体观，把人体看成有机整体，各脏腑之间气血津液相互转化，其特色强调人与自然环境和协，加强自身正气，抵御外邪。中医药在防治RA上以辨证论治为主，多层次、多途径来调节机体免疫功能，阻止病情进展，具有较大的潜力与优势，主要体现在以下几个方面：一是有效性，中药扶正与祛邪可同时进行，既有抗炎、镇痛作用，还有免疫调节作用，无论是缓解临床症状与体征，还是改善某些实验检测指标，均取得一定效果；二是其安全性：多数中草药具有相对较小的毒副作用，还可通过配伍来解毒增效、顾护脾胃等，易于坚持长期服用；三是双向调节性：根据整体情况同时对发病机制多途径、多环节进行调节，如免疫功能的双向调整、对晚期体质本虚标实者，既可扶正固本与解毒祛邪，增强或抑制免疫调节功能，还可改善微循环、抗炎镇痛；四是中医特有治法：活血化瘀能抑制血管增生，阻止RA滑膜血管增生及血管翳形成，可防止炎症的进展和骨质损害。活血化瘀使纤维蛋白溶解加强、抑制纤凝，同样能阻止滑膜炎症进展；调补肝肾能改善内分泌功能，补肾方药能提升低下的下丘脑―垂体――性腺轴功能，促进性激素的分泌，性激素能直接抑制免疫炎症反应；补肾壮骨药能调节成骨细胞与破骨细胞的活性、促进骨钙吸收从而有效增加骨密度，使被侵袭和破坏的关节软骨和骨质的修复，阻止其进一步破坏，改善关节功能。
5、存在的不足及展望
中医药虽在RA治疗上取得了一些成绩，仍存在诸多不足。主要为：①各家对RA的病因病机的认识不统一，临床分型和分期也就无统一标准。②研究的科学性不够，多局限于临床疗效观察或临床经验总结，许多资料缺乏严格的科学性和可重复性，远期疗效观察不理想。③高效低毒中药太少，普通中药控制RA比较难，而作用强毒性大中药难以长期使用，用药剂量不够准确，疗效间差异大，对中后期RA的治疗疗效差，与西药合用时中药的用药规律性差。④某些药物研究虽已达到分子甚至基因水平，但具体的有效成分、作用靶点、作用环节仍不很清析。⑤较成熟的AA和CIA动物模型虽然能显示与人类RA相似的病理特征，但与中医学的病因病机相关性不强。
针对存在的问题，今后的研究中应当加强以下的研究：①进行大样本、采用随机、对照、盲法进行RA证候学调查研究，建立统一的RA辨证分型，为临床研究提供明确、可靠的依据和指导，临床研究除观察疗效外，更应监测免疫学指标与骨质损害以及相关基因的表达情况。②加强中药有效成分、有效复方的研究与开发，明确有效组分、有效组合及其作用机制。③寻找更合适的动物模型，既具有与RA相似的病理变化，又符合中医病因病机理论，探索疾病的根本发病机理，推动中医药动物模型的发展，实验研究中应加强阻止骨膜侵袭的相关细胞因子进行研究，不仅在分子水平上，更要提高到基因水平指标的研究，体现出研究水平的前沿性。④中药研究注重其对全身受损器官的整体作用，加强中药治疗RA的预后总体评价，研究手段应具科学性。⑤治疗方法上，力求辨病与辨证相结合，采用多种疗法(如加用搽剂、涂抹剂、离子导入等)相结合的综合治疗方法，以提高疗效。
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