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由军队疗养院开发的“军队疗养院信息管理系统”，对疗养院医疗业务工作的流程进行了全面的管理，从疗养员预约登记开始，直到出院费用结算，以床位管理、各科室工作量和医疗经费管理、医嘱处理、疗案书写为重点，基本满足了疗养院管理层及至总部对疗养院工作动态掌握的要求。我院自2006年10月开始引进该系统在全院各临床科室铺开使用，运用该系统以来，大大提高了工作效率，简化了入院登记手续，但同比“军卫一号”，该系统在与医护工作相关的疗案书写、医嘱处理、护理数据录入等方面仍存在着若干问题，甚至存在医疗安全隐患，现报告如下。
1存在的问题
1.1医嘱处理方面①打印出来的医嘱单无显示“医生签名”，只有“执行人签名”和“查对人签名”。 ②打印出来的医嘱单无显示医生下达医嘱的时间，只有护士转抄校对时的“执行时间”，而临时医嘱的真正执行时间在电脑上无法手工录入，它显示的是电脑后台的时间。③打印长期医嘱执行单时，只能提取当日的医嘱，不能像“军卫一号”分类自动提取在当日之前开的未停止的各类长期医嘱，如服药单、护理单、注射单等，这样打印出来的医嘱执行单易造成遗漏，从而存在差错隐患。④护士转抄校对医嘱时，如发现错误无法修改，对于已校对过的仍然错误的医嘱亦无法作废。⑤青霉素等药物的皮试结果在电脑医嘱上无录入途径。⑥处理打印部分医嘱时，显示的是当日所有的医嘱，而不是未打印的部分医嘱，如需打印，还需逐个打“√”，易造成重复打印或漏打印。⑦办理出院医嘱打印时，长期医嘱的停止时间显示在“执行出院送站”医嘱之后，护士无法在“执行出院”之前将长期医嘱停掉，长期医嘱停止时显示的时间是疗养员信息从电脑上清除的时间。如处理临时医嘱时“出院送站”的时间是上午10：00，11：00时我们将疗养员的信息从电脑上清除，则打印出来的长期医嘱停止时间为11：00。这样从医嘱记录单上看，则让人误以为疗养员上午10：00就已出院，但长期医嘱却在11：00才停。⑧医生下达停止的“长期医嘱”无法打印存档，造成打印出来存档的原始医嘱只有“开”，没有“停”，从而给护士的医嘱校对工作造成遗漏。
1.2系统时间缺乏灵活性
1.2.1在疗案书写方面①我院规定医生的疗案首页记录必须在疗养员入院后2 h内完成，当大批量疗养员入院时，也要求必须在当日24 h之内完成，但由于该系统在时间上作了严格的限制，造成医生如延迟书写疗案记录时，则系统时间、日期均无法调整。但在实际工作中这种情况时常发生，尤其是疗养员大批量入院时，值班医生必须逐一询问病史，无法在同一时间完成大量的疗案书写工作，有时必须在次日才能书写（这在治疗医院也是如此）；或是抢救病人时总是抢救在先记录在后，但电脑上无论是医嘱还是病案均无法显示真正的用药抢救时间。②科主任在审核医生提交的疗案记录如发现错误，亦无法修改错误的记录，造成上级医生无法真正把好疗案病历质量关。
1.2.2在护理数据录入方面 ①体温单上录入的项目只能在当日修改，如在次日检查时发现漏登记或错登记则无法弥补或修改。另外，体温单上只有在输入体温的情况下才能点动击活页面，否则其他数据如血压、大便次数等即便是在当日马上发现错误也无法修改。②护理记录单上记录的时间不能手工录入，它显示的是电脑的实际时间，但在实际操作中我们所记录的是某个时间发生的事情，而不是护士在书写护理记录时电脑上所显示的时间。护理记录如果书写错误，一旦保存，在当时当日发现也无法修改或删除。
2讨论
“军队疗养院信息管理系统”的应用给疗养医护工作的开展带来了快捷和方便，但它的智能化同比“军卫一号”仍有一定的差距。尤其是在当今人们维权意识日益成熟的法制时代，医疗纠纷随时可能发生，该系统在医嘱处理、病案记录、护理记录、数据录入修改，以及系统时间灵活性设置上仍存有较多的纰漏，造成一旦医疗纠纷发生，我们的病案记录、抢救记录、医嘱处理、执行时间、护理记录都可能成为患者指控的依据。另外，我们之所以强调“三查七对”，班班校对，在医疗文书、护理文书方面强调要三级质控，就在于医护工作千头万绪，病案记录、护理记录在各个班都可能出现书写记录错误的现象，这就要求我们医生、护士、科主任、护士长在患者的病案提交之前仔细核查，发现错误就及时修改，从而杜绝不必要的隐性医患纠纷发生。但该系统在设置中缺乏灵活性，许多记录只能一次性录入成功，一旦录入失误，则无法修改或弥补，这样一来，三级质控也就无法真正落实，主任、护士长也只能眼睁睁地看着记录错误发生却不能更正。因而，基于上述在使用中出现的若干问题，我们建议该系统能够更加智能化一些，考虑的环节因素更全面一些，从而更贴近疗养院工作，使疗养医护工作在与法同行的路上多一层自我保护。
（收稿日期：2007-07-23）
