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【摘要】 目的研究早期乳腺癌保留乳房手术治疗疗效。方法回顾性分析1998～2006年经治的28例早期乳腺癌实施保乳手术治疗疗效。结果全部病人手术过程顺利，近期乳房外形保持良好，术后随访1～8年（平均3年），无局部复发、远处转移和死亡病例。无放疗后并发症。结论保乳手术治疗早期乳癌的近、远期疗效满意。术前严格掌握手术适应证，术后规范的综合治疗，是保乳手术获得良好疗效的保证。
【关键词】乳腺癌；保留乳房手术；疗效评价
近20多年来，随着对乳腺癌发病机制认识的不断深入以及辅助治疗的进步，针对早期乳腺癌实施保留乳房手术（保乳手术）已得到认同，并逐渐替代改良根治术。临床实践证实，采用保乳手术配合术后放疗和化疗治疗Ⅰ期乳腺癌，其疗效不低于根治术，适应证也有扩大的趋势[1]。我院从1998～2006年共实施保乳手术28例，报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料1998年11月～2006年11月共对28例早期乳腺癌病人实施保乳手术。病人均为女性；年龄27～69岁，平均43.8岁。绝经前20例，绝经后8例；肿瘤位于左侧18例，右侧10例；外上象限11例，外下象限9例，内上象限8例。术前临床检查及彩色超声波证实皮肤、胸肌未受累，腋窝无明确肿大淋巴结，肿瘤距乳晕约3 cm，乳头无溢液。双侧乳房钼靶摄片无多发病灶和广泛钙化灶。胸片、腹部彩超、核素全身扫描检查，除外远处转移。病人有保留乳房的要求。
1.2病理资料按照2003年美国癌症联合会(AJCC)修订的TMM分期[2]，术前T1N0M057例。T1N0M0的5例病人先接受CAF方案行新辅助化疗2疗程，至T≤2 cm再实施保乳治疗。全部病人术前经针吸细胞学或组织病理检查证实为乳腺癌。手术切除标本各切缘均阴性。术后病理：浸润性导管癌26例，浸润性小叶癌2例。ER阳性19例，阴性9例，HER-2强阳性7例。淋巴结清扫数目12～18个，平均14个，其中4例（14%）病人腋窝淋巴结发生转移，转移数目为3～7个。
1.3手术方式平卧位，患肢外展，皮肤表面标记肿瘤界限，切口设计，肿瘤位于上方以乳头为中心的弧形切口，肿瘤位于下方以乳头为中心的放射状切口，腋窝另做平行于腋褶线的斜切口。手术行近似象限切除，即切除肿瘤边缘1 cm皮肤，全部肿瘤及肿瘤周围＞2 cm的正常乳腺组织，包括肿瘤深方的胸大肌筋膜。肿瘤切除后送快速冰冻病理检查，确认切缘阴性腋淋巴结清扫至LevelⅡ水平。乳腺残端对和缝合或分别锁边缝合，腋窝放置引流管。
1.4术后综合治疗术后4～6周开始辅助放疗腋淋巴结无转移或转移阳性淋巴结≤3 T，只照射乳腺包括胸壁，应用内切野和外切野，全乳照射剂量为50 Gy/1周，瘤床处补加照射剂量10 Gy/1周。腋淋巴结转移阳性个数≥4个则须增加照射区域淋巴结引流区。全部病人无放疗并发症。对术前以及术后证实为非Ⅰ期病人，部分具有高危险因素Ⅰ期病人（ER、PR阴性，HER-2强阳性，年龄＜35岁）术后实施全身化疗。首次化疗在术后1周开始，其余化疗可在放疗结束后完成。总疗程4～6疗程。激素受体阳性病人，化疗结束后开始接受内分泌治疗，口服TA-M 20 mg/d，连用5年。
1.5随访术后半年内每月复查1次，包括临床体检、胸片、腋部B型超声波、相关肿瘤标记物。以后每3个月复查1次，每年复查全身同位素胃扫描及双侧乳腺钼靶照相。
2结果
2.1近期疗效全部病人手术过程顺利，手术时间45～90 min，平均60 min；出血量＜30 ml。腋窝引流管2～3 d拔出，术后7～10 d拆线，全部病人伤口Ⅱ期愈合。2例病人腋窝皮下积液，经再引流后痊愈。术后住院时间5～9 d，平均6 d。近期患侧乳房外形保持良好。
2.2随访结果术后随访1～8年（平均2年），无局部复发、远处转移和死亡病例。患侧乳房外形满意，无放疗后乳房纤维化、挛缩等并发症，患侧肢体活动良好，无淋巴水肿并发症。
3讨论
Veronesi等[3]报告，早期乳腺癌实施保乳治疗局部复发率为28%，5～10年存活率分别为92%和78%，本组28例病人无局部复发及远处转移，无死亡病例，证明早期乳腺癌实施保乳手术配合术后辅助治疗疗效满意。保乳术后局部复发原因及影响愈后的相关因素一直为临床所关注，目前认为可能与下列因素有关：①切缘。肿瘤切缘是影响局部复发最明显因素[4]。Dibiase等[5]报告453例保乳手术，切缘阴性组5～10年局控率为94%、87%，阳性组为88%、67%。切缘阳性数越多，局控率和总存活率越差。其他的研究也提示了局部肿瘤残存量和范围与肿瘤复发关系密切，并说明术中保证切缘阴性的重要性[6]。本组近似象限切除(quadrantectomy)，其切除范围较广泛，切缘全部阴性，可能是术后局部复发率低的原因之一。②年龄。多数学者认为，年龄＜35岁是愈后不良的独立危险因素，年龄低者局部复发风险高[7]。但目前尚无证据证实低龄乳腺癌病人保乳手术愈后比根治差[8]。我们认为年轻病人其生活质量要求更高，保乳愿望强烈，在肿瘤偏大不符合保乳术式或具有高危因素存在的情况下，应严格掌握适应证或辅以可靠的辅助治疗为宜。③肿瘤大小。20世纪90年代初用本保乳手术适应证为肿瘤长径＜2 cm[9]。近年来，随着新辅助化疗认识的进步，以及乳腺癌敏感化疗药物和方案的出现，对于T2、T3乳腺癌，经过新辅助化疗再行保乳已有较多尝试。本组5例T2N0M0病人行新辅助化疗2疗程，肿瘤缩小后再实施保乳手术，疗效满意。但是由于肿瘤体积大，远处转移可能性也将随之增加，其远期疗效还有待观察。④术后辅助治疗。辅助放疗可以减少局部复发和同侧乳腺第二原发癌的发生率，也可推迟局部复发的时间。其范围应包括全乳并根据淋巴结转移情况决定是否进行区域淋巴结照射。在术后早期即进行，最迟不超过手术后6周为宜。在临床应用强调实行放疗可提高靶区剂量分布的均匀性，减少心、肺损伤等并发症。对于病理证实非Ⅰ期乳腺癌或具有高危险因素病人化疗、放疗联合应用是降低局部复发风险，改善愈后的有效手段。时机选择在术后1周开始，先行1～2周期化疗即开始放射治疗，放疗结束再完成剩余的化疗周期，病人耐受性良好。激素受体阳性病人强调放、化疗完成后再行规范的内分泌治疗。
本组病例随访证实保乳手术治疗早期乳腺癌疗效满意。其局部复发率、愈后优于其他报告，可能与适应证选择严格、切除范围较广泛以及术后规范的辅助治疗等因素有关。我们认为术前全面细致的检查有助于手术适应证的准确判定，同时配合术前、后规范的综合治疗，是保乳手术疗效的可靠保证。
参考文献
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(收稿日期：2008-01-24)
