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摘要：目的：探讨经皮肾微输尿管镜取石术(mPCNL)的手术配合。方法：根据经皮肾微输尿管镜取石术特点，做好术前心理护理，解除患者对微创手术的恐惧心理。要求做到物品、器械、仪器的准备完善，良好的体位安置，注意灌注泵的压力的调节、水温的调节、无菌技术和手术区域的保护，做好术中生命体征及并发症的监护。结果：本组患者56例，其中3例术中转开腹，3例二期手术，2例三期手术，均痊愈出院。结论：mPCNL具有操作方便、快捷、创伤小、安全系数高、术后恢复快等优点，它替代传统的开放式手术，免除手术患者的创伤和痛苦。良好的手术配合是手术成功的重要因素。
关键词：经皮肾微输尿管镜取石术；微创手术；护理
中图分类号：R473.6
文献标识码：B
文章编号：1008－2409(2007)05－0927－03
微创经皮肾微输尿管镜取石术(mPCNL)是应用输尿管镜通过经皮穿刺的肾造瘘通道进行肾或输尿管上段结石取石的手术方法。我院从2006年9月开展MPCNL手术以来共治疗56例，效果满意。现将手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者56例，其中男35例，女21例；年龄46～75岁，平均42岁。单肾结石47例，双肾结石8例，输尿管上段结石1例。手术时间60～120min，均在连续硬膜外腔阻滞麻醉下行mPC―NL术，其中有3例术中转开腹，3例二期手术，2例三期手术(因术中血压高而停止)，均痊愈出院。
2 术前准备
2.1 术前心理护理
术前1d常规访问患者，查看病历，了解病情，到病床前与患者沟通，了解患者的心理状态，对患者的心理进行正确的评估，使之更好配合手术，达到最佳疗效。
2.2 物品、器械、仪器的准备
膀胱镜包、“狼牌”wolf8／9.8Fr输尿管镜(德国产)及配套器械、取石钳、输尿管导管(F4～F6)、F14～16尿管、引流袋，一次性COOKF8穿刺针(美国产)、肾微穿刺扩张剥离鞘F6～F16(美国产)、Peel―away塑料薄鞘(从F12起配有)、斑马金属导丝0.035英寸1条、双J管(F5～F8)。小c一臂x线机、气压弹道碎石器、监视摄影像系统一套、MCC腔道窥镜加压灌注泵。
2.3 器械消毒、灭菌
除一次性物品外，一般普通器械及敷料均高压灭菌，内镜器械在术前lh用低温灭菌器进行灭菌。对设备连接线如冷光源线、摄像监视连接线、碎石手柄用戊二醛熏蒸3h。使用时再用一次性无菌保护套。
3 护理配合
3.1 将手术间温度调控至24～28℃。
3.2 患者进入手术间后，巡回护士向患者问好，让患者亲眼所见手术中所需的先进仪器，以帮助患者克服紧张情绪。快速建立静脉通道，然后协助麻醉医生进行硬膜外穿刺。
3.3 体位选择：患者安置于截石位，连接MCC加压灌注泵，将压力调至30～40mmHg。将各种灭菌好的器械按手术步骤有顺序的排放于器械台上，以方便术者使用。当术者插入输尿管镜安置输尿管导管后，迅速将体位改为俯卧位。安置俯卧位时注意胸下垫一软枕有利于呼吸，患侧肾区腹下垫一小枕(约10～15cm)，使腰背成一平面，以利于穿刺成功，无肾积水时经输尿管导管注入稀释的造影剂或无菌生理盐水，使肾盂积液利于穿刺成功。在穿刺成功后给予立止血2000U(静脉注射1000U、肌肉注射1000U)、地塞米松10rag静脉注射，以防止术中出血。
3.4 穿刺点常选第11肋间肩胛线到腋后线之间区域，穿刺针与患者脊柱几乎垂直、与水平面30～60°方向进针。穿刺处贴好脑科管型手术薄膜，以便收集外溢的冲洗液。
3.5 连接各仪器导线，接好视频转换器、气压弹道碎石机手柄接头，并将碎石机压力泵气压调至2.5kPa。
3.6 将小c臂x线机用无菌保护套套好，推至床边，术者用肾穿刺针在小c臂x线机的引导下进行定位穿刺，插入斑马导丝最好将导丝插至输尿管腔内，若在肾内盘曲应超过5cm。然后用11号小尖刀沿导丝刺开皮肤筋膜。用扩张器从小到大逐次扩张，注意每次推动深度保持相等，避免折曲金属导丝或推动过深穿破肾盂，其过程间歇小c一臂x线透视观察。最后F16扩张管连同相应Peel―away薄鞘一起推入肾盂。
3.7 插入输尿管镜寻找结石，找到结石后用碎石冲击棒行气压弹道碎石，细小的石头经MCC灌注泵高压冲洗从鞘中冲出，稍大结石用取石钳取出。
3.8 结石清除后，输尿管镜从肾盂进入输尿管，拔除逆行导管，直视下将斑马导丝插入输尿管到达膀胱，沿斑马导丝顺行放置双J管及F14～16号硅胶微创肾盂造瘘管，连接引流袋。
3.9 手术结束后，关闭所有仪器，做好腔镜器械的保养，严格按照2004年卫生部颁发的《内镜器械清洗消毒规范》管理。清洗分4步：即冲洗、酶泡(3M安必洁多酶洗液)、清洗、润滑干燥步骤进行，导线勿打折。
4 护理体会
4.1 体位要求
先安置截石位，安置时注意将患侧的下肢脚架低于健侧，以利于更好置入输尿管导管。术中需由截石位改为俯卧位时，注意在患侧肾区垫一软枕(10～15cm)，双肘、髂骨膝关节处各垫一软枕，面部垫一头圈，防止胸腹部受压，保持呼吸道通畅。
4.2 注意灌注泵压力的调节
在先行输尿管逆行插管时，灌注泵压力一般为20～100mmHg，量为50～100ml／min，以能观察清楚镜面稍前方的输尿管管腔即可。当经输尿管镜下碎石时，需将灌注泵压力调至200～300mmHg，目的是用灌注泵的压力冲出碎石后的细小结石。
4.3 密切观察生命体征
当更换俯卧位时易出现患者血压下降、心率变慢、胸闷、呼吸困难等生命体征改变，故应严密观察生命体征。如有意外情况应密切配合麻醉医生进行抢救，确保患者安全。
4.4 注意水温
因为手术需持续冲洗，在冬天，冲洗液一定要加温至与体温相同，并将手术室的温度调至26～28℃，这样可减少对患者的冷刺激，降低并发症的发生率。
4.5 做好术中并发症的监护
术中出血是常见并发症，应密切观察尿液的颜色及尿量，及时告知术者。注意患者是否出现寒战，需排除麻醉药物吸收引起寒战反应外，还要警惕因结石合并感染者，在快速灌注泵的冲洗作用下，造成肾内压力升高，细菌或病毒进入血流引起菌血症或毒血症，此时应适当降低灌注泵的压力，并提示医生拔除输尿管镜排水减压。
综上所述，随着医学科学的发展，微创手术广泛应用于临床，手术配合正面临着新的挑战。通过对56例手术的配合，笔者体会到：①手术室护士应该认真检查、测试各仪器的性能，保证正常运转，避免延误手术时间。②熟练掌握仪器的正确连接和使用方法。③了解手术全过程，熟悉手术步骤及各个关键环节。④密切观察生命体征及术中并发症。只有这样才能满足手术的需要，保证手术的顺利进行。
