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1 患者报告 近年,我科遇到穿透性心脏损伤致心跳骤停3例,经手术抢救成功。现报告如下。 例1，患者男，33岁，因左侧胸部刀刺伤1 h后入院。查体：神志不清，烦躁不安。脉搏未触及，呼吸15次/min，血压测不到，颈静脉怒张，左胸锁骨中线第5肋间伤口大小0．5 cm×1 cm。左肺呼吸音减弱，心音听不清。考虑：心脏刀伤致心包堵塞。立即送手术室抢救，在麻醉诱导时心跳骤停，立即开胸，胸腔内积血600 ml，心包前壁伤口0．8 cm，心脏淤血肿大呈紫色，切开心包清除积血及血块400 ml，按压心脏，静脉应用肾上腺素、利多卡因、多巴胺等药物，经抢救15 min，心肺复苏成功，此时见左心室有一豆大伤口喷血，带自体心包片缝闭伤口，修补贯通损伤在左下肺叶。冲洗胸腔，完成手术。术后3周治愈出院。
例2，患者男，30岁，被他人以刀刺伤胸部0．5 h后住院。查体：神志清楚，烦躁，脉搏120次/min，呼吸25次/min，血压70/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，胸骨左缘第5肋间伤口0．8 cm，两肺呼吸音基本对称，心音稍弱。胸片检查心影无明显增大，胸穿未抽出血液。入院后补液抗休克治疗，送放射科检查返回途中心跳骤停，行胸外心脏按压进入手术室，在车床上气管插管的同时立即开胸抢救，胸腔内无积血，心包明显淤血肿大，张力紧，呈球状，切开心包呈喷射状流出暗红样血500 ml，心脏充盈肿大，按压心脏，并静脉应用肾上腺素、利多卡因、多巴胺等药物抢救，坚持心脏按压45 min后出现室颤，用20 W胸内电击除颤3次，复苏成功。患者血压逐渐恢复至120/80 mm Hg，心电图恢复窦性心律。然后重新消毒铺巾，带自体心包垫片修补心尖部伤口，冲洗胸腔，完成手术。而后在加强维持心肺复苏基础上重视脑水脑的治疗。3 h后，患者神志恢复清醒。经综合治疗，术后无并发症，痊愈出院。
例3,患者女, 23 岁,因刀刺伤左胸前壁0．5 h入院。查体血压未测出,面白,四肢冷,意识不清,颈静脉怒张,心音微弱,脉细速,心率120 次/min,双肺呼吸音清晰,胸骨左缘旁４肋间1．0 cm 伤口,无出血。诊断：心脏刀刺伤,急性心包压塞,失血性休克。在麻醉诱导时心跳骤停,急诊开胸手术,左前外侧切口,见近胸骨缘心包外脂肪血肿 6 cm×10 cm,心包腔张力较高,剪开心包,有血凝块50 g,出血汹涌,右室面距前降支1．5 cm 处裂口1．0 cm,给予间断褥式缝合 2 针完全止血,术后顺利康复,痊愈出院。
2 讨论
心脏穿透伤者60%~81%在伤后短时间内死于心脏压塞或大量出血，有大多数患者表现出心脏压塞或低血压及血胸的症状。本组３例均为前者。主要原因是心前区窄刀利器所致的心脏穿透损伤。例1刀具贯穿左肺伤及心脏，胸腔内积血600 ml，心包内积血400 ml，其原因可能与心包伤口小，伤后血块阻塞致心包填塞有关。例2刀具经胸骨边缘直穿透心包心脏，伤道未经过胸腔，而且伤口小容易出现急性心包堵塞，导致心脏停搏。救治这种患者最好方法是及早明确诊断，及时手术解除心包填塞，修补心脏创伤。通过抢救例2，笔者体会是窄刀利器致伤的伤口小(仅0．8 cm)，易凝血，加上早期临床表现不明显极易干扰医生早期手术探查的决心，尤其是心脏体表投影区域有伤口者，可能生命体征骤然恶化而失去抢救机会。
据研究，各生命器官缺氧耐受极限不同，大脑为6 min，心肾为30 min，如复苏时心脏停跳超过6 min，大脑功能完全恢复可能性小。本组2例心脏刀伤，导致急性心包填塞心脏停搏是在医生眼下发生的，只能说经过15~45 min，积极有效地手术抢救挽救了生命，并非心脏停跳超过45 min。心脏创伤所致心脏骤停的患者，伤前身体素质好，伤后虽然病情危重，濒死或生命征消失，也不要放弃抢救，经过积极、及时的开胸手术，胸内心脏按压，电击除颤、输血等措施，有挽救生命的可能。
