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【摘要】 目的 探讨新生儿破伤风的护理措施，提高综合护理水平，降低患儿死亡率。方法 对75例破伤风患儿进行综合护理。结果 治愈40例，治愈率为53．33%，好转自动出院12例，占16%；因经济困难放弃治疗6例，占8%；死亡17例，占22．67%；住院时间为1~40 d，平均14 d。结论 综合护理对降低死亡率具有积极的意义。
【关键词】新生儿;破伤风;综合护理
新生儿破伤风系破伤风杆菌由脐部侵入引起的一种急性感染性疾病，常在生后7 d左右发病，并发症多，病情发展快，死亡率高。由于推广新法接生使新生儿破伤风发病率降低，但在较落后地区仍时有发生。我科从2001年1月至2007年1月共收治新生儿破伤风75例，现将综合护理体会报告如下。
1 临床资料
我科从2001年1月至2007年1月共收治新生儿破伤风75例，均符合《实用新生儿学》新生儿破伤风的诊断标准[1]。75例均分布于偏僻山区农村，自产自接，旧法接生。临床症状为全身骨骼肌强直性痉挛，牙关紧闭，苦笑面容，对各种声、光刺激敏感，进一步发展后可抽搐频繁，全身强直呈角弓反张，面色紫绀。本观察患者男40例，女35例，发病时间为出生的3~14 d，其中3~7 d 65例，7~14 d10例，轻型10例，中型22例，重型43例，入院时有脐部化脓感染者52例，并发吸入性肺炎32例，并发败血症11例。
2 护理
2．1 一般护理
患儿入住病室要求单间，室内及周围环境安静，避免声、光的刺激，保持室内温度22℃~26℃，湿度50%~65%。一切治疗护理操作要集中安排在镇静剂使用5~15 min后进行，操作时动作要轻、快、细，同时尽量避免不必要的操作。注意保暖，维持体温在36．5℃~37℃。吸氧，保持全身供氧需要。及时清除痰液，保持全身皮肤的清洁干燥，要求每次大便后以柔软吸水的尿布蘸温水擦洗肛门，避免皮肤皱褶及臀部炎症，当皮肤出现炎症糜烂时，紫草油涂抹患处。注意监测体温、心率、呼吸及抽搐情况的变化。
2．2 脐部处理 52例有脐部化脓感染者，应用3%过氧化氢反复清洁脐部伤口，并去除坏死组织，将脐轮翻开，用2．5%碘酒棉签对脐凹处稍加按压片刻，若渗血过多者可加用云南白药，再用75%酒精擦洗脐周皮肤，最后盖上无菌纱布，每天护理次数：一般根据伤口情况而定，3~4次。脐部首次清洁后，脐周注射1 500 u破伤风抗毒素[2]，经以上处理脐部伤口一般5~7 d可痊愈。
2．3 口腔护理
用无菌生理盐水棉球擦拭2~6次/d， 以防止发生口腔感染及黏膜溃疡。口唇干裂者，涂液状石蜡油。若有口疮，每天用棉签蘸2%的碳酸氢钠加制霉菌素5~10万U/kg溶液清洗3次，注意蘸水不宜过多，以免引起呛咳窒息。
2．4 翻身拍背
每次镇静药物使用后患儿无抽搐时进行，以利痰液引流，可缓解因痰液堵塞引起的全身紫绀，但拍背的力度应适度，过大易诱发肌肉痉挛抽搐，过小对痰液堵塞得改善很有限。次数据情况而定，每次3~5 min。
2．5 呼吸肌痉挛的护理
当患儿出现全身痉挛时，予侧卧，稍抬高肩部，及时吸净口腔分泌物，吸痰有困难者可将吸痰管从口角处轻轻插入，低压吸引器进行吸引，分泌物较少时，可用吸球吸引，以保持呼吸道通畅。患儿的衣领、包被要松软，以免影响呼吸。发现呼吸停止时，立即给与人工呼吸或复苏气囊面罩正压通气给氧。注意不要压挤眼部及喉部。单手在患儿肋下缘向上推压辅助呼吸，用力适度，同时做好气管插管或气管切开的准备。
2．6 营养护理
保证足够营养热量的供给，根据病情采取相应的给养途径。病初禁食，抽搐减轻后给鼻饲母乳。鼻饲时应确知胃管在胃内时方可注入。每次喂奶前先抽尽残余奶，动作宜轻柔，以免负压过高损伤胃黏膜。母乳温度适宜同时掌握少量多次注入的原则。
2．7 用药的护理配合
2．7．1 止痉药物使用的护理配合 对轻型患儿选用安定片行胃管给药，要求安定片剂经温开水充分溶解后用注射器从胃管中缓慢注入，严格按照医嘱规定时间、剂量用药。中、重型患儿采用静脉应用适量安定，待痉挛缓解后再改为胃管用药。部分重症患儿痉挛控制不佳时可配合使用苯巴比妥静脉给药。要求药物剂量准确，药物必须经无菌生理盐水稀释后才能缓慢推注，或使用推注泵缓推，严禁药液外渗以免造成局部组织坏死。达安定化前后需密切观察并记录呼吸次数、节律、心率及四肢肌肉松弛情况，及时向医生汇报病情。部分选用10%水合氯醛灌肠给药时动作要轻柔，肛门口应润滑，肛管插入深度约5~10 cm。
2．7．2 破伤风抗毒素(TAT)的应用 要争取早期使用，用前应做皮试，如皮试阳性可先脱敏后再以1~3万U经稀释后用微量推注泵缓慢推注。有文献报道，不做皮试直接用TAT静点法未发生反应，但笔者认为做皮试仍有必要。用药时要注意观察患儿的病情变化及用药反应，发现异常及时报告。
2．7．3 输液观察 按医嘱合理安排药物使用的先后及药物的配伍，控制液体的总量，滴数在6~8滴/min。避免药液入量太多太快造成肺水肿。同时要注意患儿尿量的排出，量出而入，做好24 h总结，为医生提供参考。提高护士静脉穿刺的水平。保护好每根血管，尽量使用静脉留置针，并注意留置针脱出及穿刺部位红肿、疼痛情况，避免多次重复穿刺，以增加刺激。
3 结果
本组治愈40例，治愈率为53．33%，好转自动出院12例，占16%；因经济困难放弃治疗6例，占8%，死亡17例，占22．67%；住院时间为1~40 d，平均14 d。
4 体会
加强病情观察及综合护理，是降低新生儿破伤风死亡率的重要途径。新生儿破伤风的主要致死原因为呼吸道阻塞而引起的窒息，而窒息的原因有三方面：①咽肌、呼吸肌痉挛；②镇静药物过量致呼吸中枢抑制；③并发呼吸道感染致分泌物增多，引起气道阻塞。在临床治疗过程中应强调综合护理重要性。通过密切观察患儿神志、生命体征的变化，观察肌肉抽搐频率强度的变化情况，可帮助医生及时了解病情进展情况，利于医生及时调整镇静药的用量，使患儿尽早达到理想“止抽”效果；“不能不抽”(镇静剂过量)；“不能总抽”(镇静剂过少)；“刺激抽”(镇静剂合适)[3]。通过加强皮肤护理、口腔护理、合理吸痰，护理准确，按时使用治疗药物等措施，可最大限度减少呼吸道分泌物，从而减少由此引起的呼吸道窒息和感染，最大限度减少死亡率。当然加强脐带清创护理，皮肤清洁护理等对改善预后有重要的意义。
参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学．人民卫生出版社，２００３，３５５-３５７.
2 黄建萍，黄叶莉，魏冰.ＴＡＴ皮试阳性者静点大剂量破伤风抗毒素，２０００，１８(７)：４６.
3 秦雨春.新生儿破伤风的诊治.中国实用乡村医生杂志，２００５，１２(１)：８.
