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髌骨骨折较常见,多发生于30~50岁男性,髌骨受直接暴力如撞伤,此时骨折多为粉碎性。间接暴力如滑倒时股四头肌突然强力收,可引起髌骨横形骨折。 我院于2008年11月至2009年11月采用钢丝环形加“8”字固定治疗粉碎性髌骨骨折18例,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例中男12例,女6例,年龄27~68岁。左侧10例,右侧8例。跌伤7例,车祸伤11例。骨折块最少3块,最多8块。X线片示:骨折块分离间距0.6~4 cm,平均1.7 cm。均为新鲜骨折,闭合性骨折17例,开放性骨折3例。
1.2 治疗方法 腰麻或连续硬膜外麻醉,大腿上段上气囊止血带。髌前方弧形切口,不剥离骨膜,保持骨折块与髌腱膜相连。清除骨折端和关节腔内的凝血块。以布巾钳复位后,用16号针为引导,将直径c/1 mm软钢丝沿髌骨缘环形穿过,拉紧钢丝同时理顺骨折块的解剖关系,并用小指尖探查髌骨后方关节面,对位满意后拧紧钢丝。用c/1.2 mm钢丝穿过股四头肌腱跨过髌骨前面,再穿过髌韧带,钢丝交叉于髌骨前方固定。钢丝头均置于髌骨内上方。屈膝90°数次直视骨折端稳定后冲洗伤口。用10号丝线缝合关节囊,支持带扩张部及髌前腱膜。石膏托伸直位固定2周,术后第2天行股四头肌功能锻炼,2周后拆除石膏做足跟不离床屈膝练习,1月左右下地步行。
1.3 疗效评定 随诊平均2.8年,疗效评定标准:优:无疼痛,膝关节活动度>130°,患肢肌力正常,恢复原工作。良:偶有疼痛,膝活动度90°左右,肌力较健侧稍弱,恢复工作。可:行走时疼痛,屈膝10°。
2 结果
优13例,良3例,可2例,优良率88.9%。18例全部骨性愈合,1例髌骨变长形。
3 讨论
髌骨粉碎性骨折多为直接暴力所致。治疗应尽量保留髌骨,恢复髌骨后面完整的关节面,早期活动膝关节,减少髌股关节炎的发生[1,2]。常用的器材与方法有如下几种[3]:①克氏针加钢丝张力带内固定:对于粉碎性骨折,克氏针难以将碎骨块串在一起形成有效固定,尤其骨折线为冠状位时,克氏针不能穿过靠近髌底的骨折块,张力带固定后易形成更大移位;②丝线或钢丝环扎;固定欠缺强度,需较长时间石膏外固定;③抓髌器,加压骑缝钉:很适合横断型髌骨骨折治疗。
我院采用钢丝环扎加“8”字固定,通过环扎在膝关节运动时使髌骨骨折块向中心积聚,骨折端紧密接触,限制骨折块向四周移动。加上“8”字固定髌骨前面不会张开,伸膝时髌底产生压应力髌底不会张口。固定后在膝关节运动时,股四头肌下传力经髌上极再经钢丝传至髌下极及髌韧带,符合生物力学传导。周金水[4]等通过生物力学测试结果证实了钢丝环形加“8”字与AO张力带钢丝具有相近的力学效果,相比之下髌前拉应力变小20%,髌后压应变大38%。刘寿坤[5]等采用此法治疗髌骨粉碎性骨折93例,按胥氏标准评定优良率为92.5%。故该术式在治疗粉碎性髌骨骨折有如下优越性:①对于严重的粉碎性的骨折能将骨折块有效聚合在一起,产生多方向的持续向心聚合力,效果满意。避免髌骨部分或全部切除;②因力学性能可靠,可较早期活动膝关节,防止关节囊挛缩、关节周围粘连致关节僵直;③钢丝从靠近髌上下极的股头肌和髌韧带腱性组织穿过,操作简单缩短了手术时间。
手术操作注意问题是不剥离髌腱膜,使骨折块互相牵连,手术中不会使骨折块反转,易恢复解剖形态。骨折粉碎严重,指尖探查不到关节面,可取伸直位,利用股骨髁与髌关节面的“模具”关系,拉紧钢丝同时用双手指挤压髌骨使关节面解剖复位。
综上所述,本方法具有固定可靠,操作简单,可早期功能锻练,是治疗粉碎性髌骨骨折一种较为理想的方法。
参 考 文 献
[1] 陆裕朴,胥少汀,等.实用骨科学.人民军医出版社,1991:56.
[2] 王亦璁,毕玉蝉,商继宗,等.髌骨骨折治疗原则的实验依据.中华创伤杂志,1990,6(3):133.
[3] 毛海峰,郝斌,代荣国.钢丝环扎加克氏针张力带治疗复杂髌骨骨折.中华创伤骨科杂志,2000,13:196-202.
[4] 周金水,陈执平,陈天肖,等.钢丝环形加“8”字固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志,1997,17(2):106.
[5] 刘寿坤,周之平,林成寿,等.髌骨粉碎性骨折钢丝环形加“8”字固定.中国骨伤,2000,13(4):230.
