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【摘要】 目的 探讨甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗宫颈妊娠的疗效。方法 对1998年1月至2009年8月间收治的21例宫颈妊娠病例进行回顾性分析。结果 采取药物联合保守手术治疗21例,成功19例,另2例失败而行全子宫切除术。结论 随着诊断及治疗技术的提高, MTX配伍米非司酮联合保守手术治疗宫颈妊娠是安全可靠的方法。
【关键词】 宫颈妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮;保守治疗
宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内,极罕见。近年辅助生殖技术的大量应用,使宫颈妊娠的发病率有所增高。发病前常不易明确诊断,易误诊为难免流产,若能提高警惕,发现宫颈特异性改变,有可能明确诊断。本文回顾性分析郑州市精神病防治医院妇产科1988年1月至2009年1月间收治的21例宫颈妊娠患者的诊治情况,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1998年1月至2009年1月本院妇产科收治的宫颈妊娠患者21例,年龄19～41岁,平均28.7岁。孕次1～5次,有剖宫产史10例,阴道分娩史7例,人流史15例,宫腔操作次数1～4次,平均2次。
1.2 临床表现 21例患者均有停经及不规则阴道流血史,除2例伴有下腹坠痛外,其余均为无痛性阴道流血。1例在外院诊断为先兆流产行人工流产术中大量出血行阴道填塞后转入本院后确诊。停经6～8周者10例(47.6%),8～10周11例(52.4%),停经时间40～74 d;出血量多少不等,少于月经量者14例(66.7%),等于或多于月经量者7例(33.3%)。妇科检查宫颈管增粗、膨大者13例(61.9%),宫口松弛但宫颈无膨大者8例(38.1%)。21 例患者尿、血β-HCG均阳性,血β-HCG升高程度不一,为1 075～5 893 U/L。
1.3 诊断标准 根据病史,临床表现一般即可诊断。主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大量流血。检查发现宫颈显著膨大呈桶装,变软变蓝,宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,子宫体大小及硬度正常;妊娠产物完全在宫颈管内;分段刮宫,宫腔内未发现任何妊娠产物[1]。如临床上疑宫颈妊娠时可结合超声检查诊断。超声诊断标准:子宫腔内弥漫性无定形回声,子宫增大无胚胎。宫颈增大宫颈管内可见多个不均区域胚囊胚芽,宫颈内口关闭。B超是宫颈妊娠早期诊断的主要方法。病理诊断的标准:胎盘附着处有颈管腺组织,胎盘紧密粘连在颈管处。胎盘位于子宫血管水平或在前后腹膜反折水平以下,宫颈内无胎儿胎盘组织。宫颈管内有绒毛,宫颈仅含蜕膜。本组21例患者初次就诊经超声检查明确诊断18例,12例患者的宫颈管刮出物及2例全子宫标本均经病理学证实为宫颈妊娠。
1.4 治疗方法 常规化验肝肾功能正常, 全部病例均取得患者及其家属同意,并签同意书后行保守性治疗。肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)20 mg,1次/d,连用5 d,同时口服米非司酮50 mg,1次/d,5 d为1个疗程,治疗1～3个疗程,其中10例有心管搏动的患者用MTX 50 mg宫颈局部注射1次,此后动态观察血β-hCG下降情况及B超,必要时行宫颈管搔刮术。
2 结果
此21例中有2例患者在治疗过程中发生阴道大量流血出现失血性休克,急诊手术切除子宫。7例单纯药物治疗痊愈,12例待血β-HCG降至接近正常水平时,行宫颈管搔刮术后阴道流血止。本组联合保守治疗成功率90.48%(19/21),子宫切除率为9.52%(2/21)。本组药物保守性治疗中未发生严重肝功损害、骨髓抑制等不良反应。随访3个月～2年,治愈并保留子宫的19例患者,月经28～43 d恢复正常,复查B超宫颈管恢复正常,发生宫颈管粘连1例。其中3例在保守治疗后1年成功自然妊娠。
3 讨论
随着诊疗技术的进步,使宫颈妊娠者保留子宫及生育功能的保守治疗成为可能,成功的关键在于早期诊断,早期治疗。近年临床采用术前使用MTX联合米非司酮治疗使胚胎死亡,其周围绒毛组织坏死,刮宫时出血量减少。刘菁等报道[2]米非司酮辅助MTX比单纯用MTX治疗宫颈妊娠成功率高且不良反应小。MTX是一种叶酸拮抗剂,可以抑制双氢叶酸还原酶,使叶酸不能还原成为四氢叶酸,从而干扰DNA的合成,抑制滋养细胞增生,并至死亡[3]。米非司酮是作用于受体水平的新型抗孕酮药物,对孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍,它能取代体内孕酮与孕酮受体结合,因而抑制孕酮的活性,使孕酮不能发挥生理作用,于是蜕膜细胞变性、坏死,核分裂减少,酸性磷酸酶(ACP)升高,碱性磷酸酶(AKP)降低,糖原减少,线粒体空泡化,绒毛继发受损从子宫壁分离,绒毛膜促性腺激素(HCG)急剧下降而黄体溶解,卵巢产生的雌、孕激素随之下降。同时内源性前列腺素合成增加,导致蜕膜出血、剥脱[4]。MTX配伍米非司酮可加剧对滋养细胞的毒性作用和杀胚效果。另一方面宫颈胶原纤维丰富,肌层组织少,米非司酮具有使宫颈胶原纤维发生降解作用,使刮宫手术创伤小,加之对滋养细胞的凋亡作用,其双重影响使刮宫手术出血明显减少。笔者采用MTX配伍米非司酮及保守性手术的联合治疗取得较好的效果。
参 考 文 献
[1] 苟文丽.妇产科学.人民卫生出版社,2006,117.
[2] 刘菁,王跃莲,赵丽.米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗宫颈妊娠的临床观察.实用妇产科杂志,2006,22(4):226.
[3] 梁玉兰,靳卓芳.妇产科临床治疗.河南医科大学出版社,1998:485.
[4] 杨雪峰,白桦. 妇产科临床治疗.河南医科大学出版社,1998:427-431.
